Abstrakt
Bílkovina v moči semikvantitativě a kvalitativně: vyšetření proteinu v moči detekčním proužkem, vyšetření proteinu v moči kyselinou sulfosalicylovou, interpretační část s klinickými údaji.
Odkazy na jiné relevantní dokumenty, další informace
Návod na chemické vyšetření moče
Referenční intervaly
Fyziologická proteinurie je v první ranní moči (tj. po fyzickém klidu v noci) nejvýše 0,15 g/l tj. asi 0,25 g/den. Z toho 20-80 mg jsou bílkoviny plazmatického původu, zbytek pochází z ledvin nejznámější je Tamm-Horsfallův protein - nebo z močových cest (IgA).
Omezení stanovení
Proužky měří na principu tzv. proteinové chyby indikátoru a nelze je použít, pokud je pH moči vyšší než 8,0.
Znaky analytické metody
A. Vyšetření proteinu v moči detekčním proužkem
Při pozitivitě jde nejčastěji o glomerulární proteinurii (nejvíce je detekována přítomnost albuminu), poněkud méně citlivá na ostatní typy proteinurií (např. tubulární proteinurii, kde převažují glykoproteiny).
Proužky typu Combur 10 test M (Roche) nebo multifunkční proužky *PHAN Lachema
Vizuální škála zahrnuje stupně 0 (negativní, žlutá barva) - 0,3 - 1,0 a 5,0 g/l (zelená barva), hodnocení reflexním fotometrem zjemňuje tuto škálu dle nastavení % rem na 0 (negativní) - 0,25 - 0,75, 1,5 a 5,0 g/l. Jako dolní mez detekce je udávána hodnota 0,10 - 0,15 g/l dle typu zastoupené bílkoviny v moči.
Proužky typu PHAN, Lachema - vizuální škála má stupně 0 - 0.3 - 1 - 3 - nad 10 g/l
Analytická citlivost COMBUR TEST - principem je tzv. proteinová chyba pH indikátoru (derivát bromsulfoftaleinu), který při udržování stálého pH pufrem vykazuje v závislosti na množství bílkoviny v moči "více alkalické" pH, než ve skutečnosti je. Citlivost je nejvyšší pro albumin resp. bílkoviny s vysokým podílem peptidových vazeb. Nejnižší pozitivita je na úrovni 0,06 g/l albuminu, což většinou ale ne vždy, odpovídá horní hranici fyziologické proteinurie tj. 0,25 g/l. Diskriminační meze jsou podobně jako u ostatních analytů stanoveny zhruba po 5-7% poklesu reflektance s cut-off asi 62,5% rem.
PHAN LACHEMA - jako indikátor je použita tetrabromfenolová modř, interference: dezinfekční prostředky, chinin.
Specifita - relativně málo asi 50-60 % reaktivity albuminu jsou detekovány proteiny secernované tubuly a globuliny a mikroproteiny prerenálního původu (většinou glykoproteiny - viz Tamm-Horsfallův protein). Tedy "malé" tubulární proteinurie (do 1,0 g/l ) nemusejí být zachyceny.
Vzhledem k možnosti kvantitativního stanovení ve vzorku byla provedena v multicentrické studii (10) korelace mezi Miditronem a kolorimetrickými reakcemi (biuret, Coomassie blue, pyrogallolová červeň), kde udané hodnoty škály na proužku byly opět středem pásma pro kolorimetrické metody. Dle typu diagonály (hlavní, resp. + obě laterální) byly hodnoty shody 74,7%, resp. 96,8%. Rovněž srovnání vizuálního a fotometrického hodnocení proužku byla příznivá, ale zde vadilo různé odstupňování citlivosti škál.
Biologický rozptyl - metoda není určena pro stanovení mikroalbuminurie (dolní fyziologická hranice albumiurie je maximálně 0,02 g/l). Zachytí dobře glomerulární proteinurie a vyšetření je pak možné doplnit kvantitativním vyšetřením. Proužkem nevyšetřujeme sbíranou moč na kvantitativní stanovení některou z používaných metod, protože během dne intenzita proteinurie kolísá (nejvyšší je v ranní moči). Významným potvrzením proteinurie je přítomnost válců v sedimentu. Také vysoké leukocyturie mohou být samy o sobě zdrojem mírné pozitivity bílkoviny. Prakticky neinterferuje hemoglobin.
B. Vyšetření proteinu v moči kyselinou sulfosalicylovou
Vzhledem k výše uvedenému se doporučuje (někdy paušálně, jindy při cíleném podezření na tubulointersticiální nefropatii) klasické vyšetření bílkoviny 20% (0,8 mol/l) kyselinou sulfosalicylovou. Zákal vzniká asi od 0,1 g/l (údaje se liší) a více než v případě detekčního proužku reagují i tubulární proteiny (glykoproteiny), globuliny a mikroproteiny. Vyšetření je tedy více citlivé při malých tubulárních proteinuriích. Při hodnotách nad 0,5 g/l zjištěných detekčním proužkem není tedy toto vyšetření nutné.
Použití pro klinické účely
Hraniční hodnoty jsou kolem 0,3 g/l, jasně patologické nad 0,75 g/l. Patologické proteinurie se někdy klinicky tj. arbitrárně dělí na malé (do 1,0 g/den), střední (1-3,5 g/den) a velké (nad 3,5g/den). Extrémní zvýšení nalezneme u manifestního nefrotického syndromu (prakticky vždy nad 5 g/l), kde ztráty proteinu mohou negativně ovlivňovat i celkovou dusíkovou bilanci.
V diferenciální diagnóze proteinurií je nutno odkázat na obsáhlé kapitoly v nefrologických učebnicích (1) nebo i monografie (5). Jinak jsou podrobnosti také v operačním protokolu SLP pro vyšetření kvantitativní proteinurie. Stručně shrnuto, proteinurie je jedním z hlavních laboratorních nálezů u primárních nebo sekundárních glomerulopatií, kvantitativně významně méně je zastoupena u tubulointersticiálních nefropatií. Je významným nálezem u různých typů gamapatií (jako paraproteinurie). Při komparaci s ostatními nálezy je vedle kvantity a případně stanovení selektivity proteinurie významné, zda je proteinurie přechodným a isolovaným nálezem, nebo zda je trvalá a případně provází další patologické nálezy (zvl. v relaci k leukocyturii nebo erytrocyturii).
Principiálně dělíme proteinurie do 4 skupin :
(a) prerenální - (overflow proteinuria) při nadměrné tvorbě nízkomolekulárních proteinů a peptidů, překračující normální resorpční kapacitu tubulů. Nalezneme ji při zvýšené tvorbě poly - nebo častěji monoklonálních lehkých řetězců jako Bence-Jonesovu bílkovinu, fibrin degradačních produktů (FDP) při hyperkoagulaci, alfa-1-kyselého glykoproteinu (orosomukoidu) při zánětech, při hemolýze a rhabdomyolýze (hemoglobin a myoglobin - ovšem ty nejsou detekčními papírky jako protein zachyceny), lysozymurie u nádorů.
(b) glomerulární - při zvýšené propustnosti bazální membrány glomerulů. Nález v moči je dán selektivitou či neselektivitou proteinurie, dle přítomnosti a intenzity zánětu může být provázen i leukocyturií a erytrocyturií.
(c) tubulární - při poruše zpětné resorpce profiltrovaných hlavně nízkomolekulárních bílkovin, které jsou tak indikátory poškození tubulů. Jde o beta-1-mikroglobulin, alfa-1-kyselý glykoprotein, retinol vázající protein (RBP), alfa-1-mikroglobulin, N-acetyl-beta-D glukosaminidáza (NAG),
- při zvýšené sekreci tubulárních bílkovin a enzymů např. vyvolané zánětlivými intersticiálními procesy (Tamm - Horsfallův glykoprotein, enzymy kartáčového lemu - LDH, ALP) a opět lyzozomální NAG.
(d) postrenální - při zánětech, atrofii, nekrózách a nádorech vývodných močových cest, kdy se dostávají průnikem krve nebo exsudátu do moči vysokomolekulární komponenty (alfa-2-makroglobulin, IgM, HDL-lipoprotein).
Samozřejmě mohou existovat nejrůznější kombinace uvedených druhů proteinurií.
Zvláštní význam má detekce hlavního proteinu glomerulárních proteinurií, tj. albuminu, u diabetiků. Fyziologické vylučování se udává do 20 mg/l, patologické hodnoty jsou v rozsahu 20-250 mg/l jako tzv. mikroalbuminurie. Moč se samozřejmě takto nevyšetřuje při zjevné proteinurii detegovatelné běžnými detekčními papírky. Stanovení přítomnosti a stupně mikroalbuminurie je důležité pro průkaz iniciální fáze nefropatie a tím posouzení prognózy diabetu mellitu, především inzulin - dependentního. Pro semikvantitativní posouzení mikroalbuminurie (v pásmech 20-50-100 mg/l) byly vyvinuty i speciální detekční papírky na bázi imunochemické reakce (deteguje se komplex albuminu s příslušnou protilátkou (Micral-Test (Roche).
Literatura
1. Engliš, M., Schück, P.: Proteinurie. Čas.Lék.čes. 66, (5) , Suppl. š.1, 1988, I - IV.
2. Engliš M.: Proteinurie. nakl. STAPRO, 1993..
3. Masopust, J.: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. I.část. Zdravotnické aktuality 216, Avicenum 1990.
4. Štolba, P., Nedvídková, J., Šimečková, A.: Časná diagnostika diabetických nefropatií. Prakt.Lék. 67, (12), 1987, 453 - 455
5. Benáková, H.: K otázkám stanovení celkové bílkoviny v moči difenylmethylen-2,5-cyklohexadien-1-yliden-imoniobenzen-sulfonanem S-testem JZD Agrokombinát Slušovice ). Biochem. clin. Bohemoslov. 19, (4), 1990, 333 - 342
6. Friedecký, B., Kratochvíla, J., Budina, M.: Kontrolní cyklus SEKK k posuzování jakosti vyšetřování moče diagnostickými proužky. 13/96. FONS, leden 1996, 13 - 16
7. Arter,T. etal.: Development of the in vitro chemistry products UPRO slides for quatitation of urine protein. AACC/CSCC Annual Meeting, July 28-August 1, 1996. Clin. Chem. 42 ( S6), 1996, S 247.
8. Doetsch, K., Gadsden, R.H.: Determination of urinary proteinby use of gel filtration and a modified biuret method. Clin. Chem. 21 (6), 1975, 778-761
Autorské poznámky
Revize 13. 9. 1997, Zdeněk Mašek
WIN revize 3. 6. 1999, Gustav Louženský