OSN-SAbstraktOSN-E

V plazmě se vyskytuje převážně pankreatická lipáza (EC 3.1.1.3). Je to hydrolytický enzym produkovaný pankreatem do duodena, kde štěpí triacylglyceroly dlouhých mastných kyselin přicházející potravou. Dojde-li k poškození pankreatu, lipáza se ve zvýšené míře dostává do krve. Při laboratorním stanovení je nutno pankreatický izoenzym odlišit od ostatních lipolytických enzymů, které jsou v plazmě v malém množství také přítomny. Stanovení lipázy v plazmě se využívá pro diagnostiku a monitorování poškození pankreatu, jako je akutní pankreatitida, chronická relapsující pankreatitida, obstrukce pankreatického vývodu nebo postižení pankreatu v souvislosti s jiným abdominálním onemocněním. Je pro poškození pankreatu více specifická než celková alfa-amyláza.

OSN-SOdkazy na jiné relevantní dokumenty, další informaceOSN-E

Lipáza

Lipáza v séru

Laboratorní metody v gastroenterologii

OSN-SFyziologická variabilitaOSN-E

Koncentrace lipázy v plazmě (stanovená imunochemicky) je u novorozenců značně nižší než koncentrace v dospělosti (méně než 50 %).

OSN-SPatofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraciOSN-E

Akutní pankreatitida způsobí zvýšenou permeabilitu bazálního pólu acinárních buněk a tím dochází ke zvýšenému uvolnění lipázy do cirkulace. U hemoragické pankreatitidy se navíc vyskytuje nekróza buněk. Je‑li ve vývodech žlázy porušen normální odtok pankreatické šťávy, např. z důvodu fibrózy po chronickém zánětu, lithiázy, obstrukce nádorem nebo otokem, vede zvyšující se sekreční tlak k úniku lipázy do perikapilárních prostor. U chronické pankreatitidy je tento proces zánětu a obstrukce spojen s destrukcí pankreatického parenchymu, snížení aktivity lipázy v plazmě ale není průkazné (snížení koncentrace lze však prokázat citlivějšími imunochemickými metodami). Naopak během relapsu chronické pankreatitidy roste plazmatická koncentrace lipázy paralelně s abdominální bolestí. Funkční nedostatečnost není stanovením lipázy v plazmě detekovatelná.

zvýšení lipázy

· akutní pankreatitida, akutní záchvaty chronické pankreatitidy, obstrukční pankreatitida - ke zvýšení aktivity lipázy dochází 4 - 8 hodin po atace, vrcholu dosahuje za 24 hodin, zvýšení přetrvává 3 - 8 dní (akutní pankreatitida, průchod žlučového kamene), 2 týdny (relaps chronické pankreatitidy) nebo déle (obstrukční nebo alkoholem indukované formy, tvorba pseudocysty); nejvyšší aktivity (až 80x zvýšená aktivita proti hornímu referenčnímu limitu) bývá spojena s akutním serózním zánětem; při akutní pankreatitidě bývá lipáza zvýšena výrazněji než alfa-amyláza (AMS) a také déle přetrvává (zvýšení nejméně 6 - 8x nad normu, průměrně 46x); mezi aktivitou lipázy v plazmě a prognózou onemocnění není žádná souvislost

· syndrom horního břišního kvadrantu - v případě poškození pankreatu bývají hodnoty aktivity lipázy až 5x vyšší než je horní referenční mez (penetrace duodenálního vředu, ileus, cholecystitida)

· primární biliární cirhóza - 55 % pacientů má zvýšenou aktivitu lipázy v plazmě

· po endoskopické retrográdní choledochopankreatografii (ERCP) - maximální zvýšení lipázy je 6 hodin po provedení, horní referenční mez je průměrně překročena 12x, zvýšení přetrvává 3 dny; lipáza stoupá rychleji, je citlivější a zvýšení přetrvává déle než u AMS

· renální selhání - zvýšená lipáza bývá často u pacientů s hladinou kreatininu nad 265 µmol/l, ale tyto hodnoty spolu nekorelují; totéž platí pro AMS; při chronické renální nedostatečnosti má zvýšenou lipázu 50 % pacientů

· další onemocnění - slabé zvýšení lipázy (méně než dvojnásobek horní referenční meze) se často vyskytuje např. při diabetické ketoacidóze nebo virové hepatitidě; totéž platí pro AMS

· chronický alkoholismus - zvýšená aktivita lipázy bývá i bez přítomnosti akutní pankreatitidy

· hemodialýza - zdánlivé zvýšení díky heparinem indukované lipolytické aktivitě (jaterní a lipoproteinová lipáza); doporučuje se stanovit lipázu před dialýzou

· makrolipazémie - je způsobena vazbou lipázy na IgG-lambda, je však velmi vzácná.

snížení lipázy

· pokročilá chronická pankreatitida - subnormální hodnoty koncentrace

· mukoviscidóza

· některé případy kacinomu pankreatu

OSN-SPřímé následky abnormálních koncentracíOSN-E

Byla popsána úplná nepřítomnost lipázy a kolipázy. Následkem této vrozené nedostatečnosti enzymu je steatorea.

Existuje také deficit jaterní lipázy, jehož následkem je patologická hladina plazmatických lipoproteinů, na jejichž metabolismu se tato lipáza podílí.

OSN-SReferenční intervalyOSN-E

věk	aktivita v plazmě (µkat/l)
0 až 99 let	0 - 3,3

OSN-SOmezení stanoveníOSN-E

Plazma obsahuje kromě pankreatické lipázy také další enzymy s lipolytickou aktivitou: žaludeční, jazykovou a jaterní lipázu (= izoenzymy), intestinální lipázu (z duodenální sliznice; neutrální pH optimum) a lipoproteinovou lipázu, EC 3.1.1.34 (spolu s jaterní lipázou jsou obě uvolnitelné z cév heparinem - mohou interferovat po hemodialýze). V plazmě se nachází také aliesteráza (karboxylesteráza, EC 3.1.1.1.), která štěpí estery glycerolu s krátkými mastnými kyselinami a arylesteráza (EC 3.1.1.2) štěpící estery fenolu. Všechny tyto enzymy mohou interferovat při stanovení aktivity pankreatické lipázy při použití nedostatečně specifických metod.

Stabilita: 1 týden při 20 - 25 °C, 3 týdny při 4 - 8 °C, 1 rok při -20 °C

EDTA, hemoglobin - může interferovat, závisí na použité metodě

OSN-SPoužití ve výpočtech a odvozených parametrechOSN-E

Poměr aktivit LPS / AMS může pomoci rozlišit alkoholickou od nealkoholické pankreatitidy (je-li vyšší než 2, má pankreatitida alkoholickou etiologii; mnohonásobně je překročen horní limit aktivity lipázy). Někteří autoři však uvádějí, že tento údaj není specifický.

OSN-SZnaky analytické metodyOSN-E

Pro specifickou analýzu pankreatické lipázy musí být použity metody obsahující ternární systém:

ve vodě nerozpustný substrát - žlučová kyselina - kolipáza (analýza při pH 9).

Všechny metody jsou založeny na hydrolýze tri- nebo diacylglycerolů. Mastné kyseliny uvolněné z prvního nebo třetího uhlíku glycerolu se stanovují titrací nebo turbidimetricky měřením poklesu zákalu (vyčeření) reakční směsi. Další metody jsou založené na stanovení glycerolu po odštěpení zbývajících acylových zbytků pomocí esteráz nebo monoacylglycerolové lipázy. Specifita těchto metod je sporná, jelikož se používá rozpustný substrát umožňující hydrolýzu esterázami. Imunometody nejsou rutinně používány, ačkoli jejich výhodou je možnost stanovení i nízkých koncentrací lipázy.

Nejvhodnější metodou je kinetická, automatická titrace kyseliny olejové hydroxidem sodným. Titruje se kyselina uvolněná enzymovou hydrolýzou při pH 9 z emulze trioleinu nebo z čistého olivového oleje. Tato metoda je dobře zavedena a je vhodná jako referenční. Pro rutinní použití však nejsou její technické požadavky vhodné. Proto se v praxi používá pouze nepřímé stanovení lipázy pomocí srovnání výsledků se standardními materiály kalibrovanými pomocí titrace. Tyto metody vykazují dobrou korelaci pouze u vzorků s vysokou enzymovou aktivitou (horní limit referenčního intervalu). Kontinuální měření v UV oblasti je uspokojivě specifické, ale u vzorků s dyslipoproteinémií vykazují zvyšující se absorpci místo očekávaného lineárního poklesu zákalu při hydrolýze trioleinu.

V současné době se začínají prosazovat metody založené na kombinovaném použití enzymů, kdy se po hydrolýze substrátu lipázou a dalšími přidanými enzymy uvolněný glycerol fosforyluje na glycerol-3-fosfát. Jeho následnou oxidací vzniká peroxid vodíku, který je pak stanoven fotometricky ve viditelné oblasti přes chromogenní produkty, např. chinoniminová barviva.

Vzhledem k vysoké specifitě je pro praxi, především v oblasti akutní medicíny, navržen imunologický průkaz lipázy jednoduchým latexovým testem.

Zcela nový typ techniky stanovení pankreatické lipázy je založen na změně vodivosti roztoku uvolněním mastných kyselin ze substrátu-trioleinu; detekována je akustickým snímačem a měřenou veličinou je frekvenční odpověď.

Jaterní lipázu lze odlišit inaktivací atoxylem (pankreatická lipáza je rezistentní).

OSN-SPoužití pro klinické účelyOSN-E

· k prokázání nebo vyloučení akutní pankreatitidy (v případě akutní abdominální bolesti v horním kvadrantu)

· při chronické relapsující pankreatitidě

· při podezření na obstrukci pankreatického vývodu

· k prokázání postižení pankreatu u abdominálních onemocnění

Stanovení lipázy je klinicky využíváno podstatně méně než stanovení alfa-amylázy (AMS). Důvodem jsou hlavně technické problémy - existuje mnoho metod, jejichž výsledky lze obtížně porovnávat. Diagnostický přínos stanovení pankreatické lipázy je však podstatně vyšší než stanovení celkové AMS, jeho specifita je srovnatelná se stanovením pankreatického izoenzymu alfa-amylázy.

Ve srovnání s AMS zůstává hladina lipázy po atace akutní pankreatitidy zvýšena déle (normální hodnoty AMS se mohou vyskytovat až u 20 % pacientů s akutní pankreatitidou), lipáza v plazmě je převážně pankreatického původu (není produkována příušní slinnou žlázou jako AMS, tj. nezvyšuje se při akutní parotitidě) a narozdíl od AMS není lipáza běžně přítomna v moči.

Aktivita lipázy v plazmě roste obvykle paralelně s AMS, ale existují i případy izolovaného vzestupu jen jednoho z těchto dvou pankreatických enzymů (většinou AMS, lipáza je samostatně zvýšena vzácněji). Při normálních hodnotách LPS a zvýšené AMS je podezření na makroamylázemii. Zvýšení aktivity lipázy se však může vyskytnou dříve nebo později než vzestup AMS, lipáza se může zvyšovat více než AMS.

Akutní pankreatitida může vést k produkci ascitické nebo pleurální tekutiny (obvykle na levé straně) nebo obou. Tyto tekutiny mohou obsahovat lipázovou aktivitu. Až 50 % pacientů s těžkou akutní pankreatitidou má pseudocystu. Kolem 50 % pacientů s pseudocystou mají perzistentní zvýšení AMS v plazmě - v takových případech se také doporučuje stanovení aktivity lipázy.

Míra vzestupu aktivity LPS a poměr aktivit LPS/AMS neumožňují hodnocení etiologie a závažnosti akutní pankreatitidy.

OSN-SLiteraturaOSN-E

· Thomas, L.: Clinical Laboratory Diagnostics: Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books-Verl.-Ges., Frankfurt/Main, 1998. ISBN 3-9805215-4-0

· Racek, J. et al: Klinická biochemie, 1. vydání. Galén, Praha, 1999. ISBN 80-7262-023-1. Karolinum, Praha, 1999. ISBN 80-7184-971-5

· Masopust, J.: Klinická biochemie. Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Karolinum, Praha, 1998. ISBN 80-7184-649-3

· Chromý, V., Fischer, J.: Analytické metody v klinické chemii. Masarykova univerzita, Brno, 2000. ISBN 80-210-363-5

· Schneiderka, P. a kol.: Kapitoly z klinické biochemie. Karolinum, Praha, 2000. ISBN 80-246-0140-0

· ExPASy, PROSITE [online]. Swiss Institute of Bioinformatics, Ženeva, Release 32, srpen 2003 (cit. září 2003). Dostupné z URL http://us.expasy.org/prosite

· Jacobs, D. S. (editor): Laboratory Test Handbook, 3^rd ed. with Key Word Index. Lexi‑Comp Inc., Hudson, 1994. ISBN 0-916589-12-9

· Steinhauer JR. - J Clin Lab Anal 2002, Medline - link
Panteghini M. - Ann Clin Biochem 2001, Medline - link
Treacy J. - ANZ J Surg 2001, Medline - link
Pezzilli R. - Dig Liver Dis 2000, Medline - link
Keim V. - Pancreas 1998, Medline - link
Lessinger JM. - Clin Chem 1996, Medline - link
Chase CW. - Am Surg 1996, Medline - link
Malfertheiner P. - Ann Ital Chir 1995, Medline - link

OSN-SAutorské poznámkyOSN-E

Petr Kocna

Vladimíra Kvasnicová (září 2003)