Možnosti určování GFR s využitím koncentrace kreatininu (a dalších veličin)

Výpočet odhadu glomerulární filtrace (eGFR, estimated glomerular filtration rate) je jedním ze základních postupů pro konverzi laboratorní veličiny (obvykle koncentrace kreatininu nebo cystatinu C v plazmě/séru) na „klinickou veličinu“ (standardizovaný údaj o hodnotě glomerulární filtrace).

Současné postupy předpokládají, že se používá standardizované stanovení kreatininu (pokud možno enzymovou metodou, ale vždy s kalibrací pomocí SRM/NIST 914a). Do doby sjednocené kalibrace cystatinu C pomocí kalibrátoru ERM CRM DA 471/IFCC je nutné odlišit, který typ metody, resp. kalibrace, se používá (PENIA nebo PETIA).

Výsledky všech rovnic pro odhad eGFR v kalkulátoru jsou v ml . s-1.(1,73 m2)-1. Tato hodnota je označena jako relativní (vzhledem k ideálnímu tělesnému povrchu), současně je uvedena absolutní hodnota (v ml . s-1).

Určení eGFR pomocí rovnic Lund-Malmö

Tato rovnice by mohla být považována na přednostní. Důvodem je jednak vynikající korelace se standardní metodou, jednak odvození na evropské populaci a dále možnost použití pro obě pohlaví a široké pásmo koncentrace kreatininu. Výpočet lze v současné době považovat z praktického hlediska za ideální, rovnice jsou ověřeny pro věkový rozsah 1 – 85 let v pásmu koncentrací kreatininu 45 – 545 µmol/l.

Vstupní údaje

Proměnná | Jednotka | Povolený rozsah
Věk | roky | 1 - 85
Hmotnost | kg | 8 - 111
Výška | cm | 67 - 189
Sérový kreatinin (SKrea) | µmol/l | 45 - 545
Pohlaví | - | muži = 0, ženy = 1

Pomocné proměnné

Lean body mass podle Jamese (v kg)

Ženy

LBM = 1,07*hmotnost-148*(hmotnost/výška)2

Muži

LBM=1,1*hmotnost-120*(hmotnost/výška)2

Tělesný povrch (Body Surface Area, BSA, DuBois et DuBois) (v m2)

BSA = 0,007184 * výška0,725 * hmotnost0,425

Vlastní výpočet eGFR

Lund Malmo bez korekce na LBM (výsledek v ml/s na 1,73 m2)

SKrea < 150 µmol/l

eGFR = 0,016667 * e((4,62-0,0112*SKrea)-0,0124*věk+0,339*(ln(věk))-0,226*pohlaví)

SKrea>=150 µmol/l

eGFR = 0,016667 * e((8,17+0,0005*SKrea-1,07*ln(SKrea))-0,0124*věk+0,339*(ln(věk))-0,226*pohlaví)

Lund Malmo s korekcí na LBM (výsledek v ml/s na 1,73 m2)

SKrea < 150 µmol/l

eGFR = 0,016667 * e((4,95-0,011*SKrea)-0,00587*věk+0,00977*LBM)

SKrea>=150 µmol/l

eGFR = 0,016667 * e((8,58+0,0005*SKrea)-1,08*ln(SKrea))-0,00587*věk+0,00977*LBM))

Poznámka

Tělesný povrch se použije pouze v případě, kdy je nutné vypočítat absolutní hodnotu eGFR (nekorigovanou na tělesný povrch). To je potřebné například při použití eGFR pro dávkování léčiv.

Absolutní eGFR = eGFR/1,73 * BSA (ml . s-1)

Rovnice označovaná jako Lund-Malmö byla publikována Björkem v roce 2007 (Björk, 2007) a její použití pro dětský věk bylo ověřeno v loňském roce (Nyman, 2008). Autoři porovnali metodu gold standardu (iohexolovou clearanci) s nově derivovanými Lund-Malmö rovnicemi, s kvadratickou rovnicí Mayo Clinic, s MDRD rovnicí (pro standardizovaný kreatinin), s rovnicí Counahan-Barrattovou pro dětský věk (výška, sérový kreatinin) a s Grubbovou rovnicí (cystatin C). Nejlepší shodu se zlatým standardem pro dospělé i pro děti od 1 roku vykazovaly právě rovnice Lund-Malmö. Schwartzovu rovnici pro dětský věk (derivována v roce 1976 na 186 dětech a validována na 223 dětech) autoři nepoužili.

Odhad eGFR podle rovnice Counahana a Barratta
V kalkulátoru se používá jednoduchá rovnice konstrukcí obdobná s původní rovnicí podle Schwartze. Je vhodná pouze pro dětský věk a se zlatým standardem stanovení eGFR koreluje hůře než rovnice Lund-Malmö.

Určení eGFR podle rovnice CKD-EPI
Andrew Levey, autor MDRD rovnice z roku 1999, publikoval nové matematické vztahy v letošním roce (Levey, 2009). Rovnice jsou označovány jako CKD-EPI a jsou 4: pro muže a ženy, a vždy pro dvě pásma sérové koncentrace kreatininu (a podobně jsou 4 rovnice pro černou rasu). Rovnice jsou pro standardizovaný kreatinin a jejich autor výslovně píše, že jsou rovnice CKD-EPI "more accurate than the MDRD equation and should replace it for routine clinical use", což přinese důležité „implications for public health and clinical practice“. Nové rovnice jsou odvozeny na souboru 5504 pacientů, interně validovány na souboru 2750 pacientů a externě na souboru 3896 pacientů.

Určení eGFR pomocí rovnice MDRD
Rovnici dnes nedoporučují její autoři a dávají přednost rovnici CKD-EPI. Rovnice pro odhad glomerulární filtrace, označovaná jako rovnice MDRD, byla převzata z multicentrické studie (Levey, 1999) zabývající se vlivem nízkoproteinové diety na rychlost progrese chronických renálních onemocnění (Modification of Diet in Renal Disease – MDRD). V této studii autoři navrhli vzorec pro predikci glomerulární filtrace vyplývající z multivariantní regresní analýzy na podkladě sérové koncentrace kreatininu, močoviny, albuminu a základních demografických veličin. Zjednodušené varianty rovnice vynechávají albumin nebo albumin a ureu.

Rovnice MDRD pro standardizovaný kreatinin (v µmol/l) zní:

eGFR = 514,175 . (stand Skr)-1,154 . věk-0,203 . 0,742 (pro ženy) . 1,21 (pro černochy)

Podstatné je, že rovnice MDRD byla zpochybněna samotnými autory a nahrazena rovnicí CKD-EPI. Vzhledem k populaci, na které byla odvozena, jsou ale pro evropské poměry vhodnější rovnice Lund-Malmö. Autoři rovnice Lund-Malmö nalezli lepší korelaci se standardní metodou pro rovnici MDRD než pro rovnice CKD-EPI.

Určení eGFR pomocí kvadratické rovnice Mayo Clinic
Pro porovnání uvádíme také tento výpočet, který ale u nás dosud nedoznal většího rozšíření a v příslušném kalkulátoru výpočet uvádíme pouze pro porovnání.

Určení eGFR pomocí rovnice Lund
Tato rovnice je méně dokonalá než rovnice Lund-Malmö a v příslušném kalkulátoru ji uvádíme pouze pro porovnání.

Určení eGFR pomocí clearance kreatininu (a urey)
Drtivá většina dnešních postupů vychází pouze z měřených hodnot v plazmě/séru. Klasický výpočet využívající koncentraci kreatininu v plazmě/séru a v moči sbírané za časový interval dosud neztratila význam. Korekce na tělesný povrch je zásadně nutná. Další možností pro odhad eGFR (u pacientů s chronickým selháním ledvin) je průměr clearance kreatininu a clearance urey s korekcí na tělesný povrch (někdy označováno jako EBPG rovnice, podle European Best Practice Guideline). Vychází se z faktu, že clearance kreatininu u chronického renálního selhání filtraci nadhodnocuje, kdežto clearance urey filtraci podhodnocuje. Rovnice je vhodná pro pacienty v renálním selhání a vyžaduje sběr moče. V kalkulátoru není ani jedna z těchto rovnic uvedena, protože vyžadují další proměnné.

Praktická aplikace
Přednostně by se měla stanovit hodnota eGFR pomocí rovnice Lund-Malmö (a standardizované stanovení kreatininu) pro dětské a dospělé věkové pásmo. Tuto hodnotu je vhodné porovnat s hodnotu eGFR získané z cystatinu C (s ohledem na použitou metodu stanovení, resp. kalibraci). Při shodě obou výsledků je možné pro klinickou interpretaci použít průměr obou měření. U pacientů s výrazně odchýlenou hodnotou svalové hmoty (ve smyslu plus i minus) by se měl využít pouze výsledek eGFR z cystatinu C. U pacientů léčených kortikoidy nebo u pacientů, u nichž je možné ovlivnění koncentrace cystatinu C extrarenálními vlivy, je vhodnější použít výsledek rovnice Lund-Malmö pro standardizované stanovení kreatininu. Hodnoty eGFR nad 1,5 ml . s-1. (1,73 m2)-1 by se měly udávat ve tvaru >1,5 ml . s-1. (1,73 m2)-1.

Literatura
Levey, A.S. et al.: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med., 150, 2009, s. 604 – 612.
Jabor, A., Hornová, L., Bořil, P., Moravcová, H., Fischlová, D.: Rovnice MDRD: pro a proti. Klin. Biochem. Metab., 13(34), 2005, č. 4, s. 172 - 176.
Björk, J. et al.: Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 67, 2007, s. 678 – 695.
Nyman, U. et al: The Lund-Malmö creatinine-based glomerular filtration rate prediction equation for adults also performs well in children. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 68, 2008, s. 568 – 576.
Björk, J. et al.: Derivation and evaluation of eGFR prediction equations based on the Sentinel/Abbott cystatin C assay. Clin. Chem. Lab. Med, 47, 2009, Special Suppl., s. S270.
Grubb, A.: Replacing invasive with non-invasive methods for estimating renal function. Clin. Chem. Lab. Med, 47, 2009, Special Suppl., s. S58.

Antonín Jabor (2011-01-18)