### Komentář k odhadům glomerulární filtrace

Rovnice pro odhad glomerulární filtrace, označovaná jako rovnice MDRD, byla převzata z multicentrické studie (Levey, 1999) zabývající se vlivem nízkoproteinové diety na rychlost progrese chronických renálních onemocnění (Modification of Diet in Renal Disease – MDRD). V této studii autoři navrhli vzorec pro predikci glomerulární filtrace vyplývající z multivariantní regresní analýzy na podkladě sérové koncentrace kreatininu, močoviny, albuminu a základních demografických veličin. Zjednodušené varianty rovnice vynechávají albumin nebo albumin a ureu.

Vzhledem k nově zaváděné kalibraci stanovení kreatininu podle IFCC autoři rovnice MDRD modifikovali původní tříparametrovou rovnici (sérový kreatinin, věk a pohlaví) pro podmínky nové kalibrace. V podstatě se látková koncentrace kreatininu stanovená na základě nové kalibrace v rovnici dělí faktorem 0,95, čímž je zajištěna porovnatelnost výsledků odhadu glomerulární filtrace podle MDRD rovnice před datem nové kalibrace a po tomto datu. Je-li tedy v kalkulátoru zadáno, že se jedná o novou kalibraci kreatininu, použije se nová modifikovaná rovnice (z kreatininu, věku a pohlaví) bez ohledu na to, zda je k dispozici urea nebo albumin.

U rovnice MDRD není nutný sběr moče. Na straně výhod rovnice MDRD dále převládá finanční nenáročnost a relativní spolehlivost v celém pásmu snížených hodnot filtrace. Nevýhodou je naopak převzetí všech problémů, které jsou spojeny se stanovením sérového kreatininu, problémy mohou tvořit choroby spojené s výskytem hypoalbuminémie (nefrotický syndrom, jaterní selhání). Rovnice byla definována na populaci pacientů s chronickým selháním ledvin, není validována pro oblast normálních a mírně snížených filtrací, je cíleně určena pro pacienty v chronickém renálním selhání. Rovnice rovněž není validována pro věk pod 18 let.

Doporučuje se výpočet odhadu GFR podle MDRD rovnice udávat vždy, jsou-li v laboratorním informačním systému dostupné vstupní údaje (minimálně koncentrace kreatininu v séru/plazmě, věk a pohlaví). Pokud je hodnota nad 1,0 ml s-1 (1,73 m2)-1, je vhodnější udávat výsledek jako „> 1,0 ml s-1 (1,73 m2)-1“. Je to vhodnější než vydávání přesného čísla.

Odhad glomerulární filtrace ze sérového (plazmatického) cystatinu C (Grubb, 2005) je možné použít v tzv. „creatinine-blind zone“, tedy v pásmu fyziologických koncentrací kreatininu. Na straně výhod rovnice z cystatinu C je nezávislost na věku, dietě a katabolismu a menší závislost na pohlaví, nevýhodou je cena stanovení, nelineární vztahy s jinými odhady glomerulární filtrace včetně rovnice MDRD a omezení použití pro oblast GF pod 0,3 ml/s. Je nutné počítat s tím, že mezi odhadem glomerulární filtrace z cystatinu C a rovnicí MDRD jsou výrazné rozdíly, závislé na pásmu filtrace a na pohlaví.

Problémem zůstává korekce na tělesný povrch. V rovnicích MDRD a rovnici z cystatinu C je korekce již zahrnuta, u rovnice podle EBPG se korekce provádí s využitím některého postupu odhadu tělesného povrchu. U obézních jedinců je ale korekce na „standardní“ tělesný povrch zavádějící (Delanaye, 2005) a není proto vhodná. Problémem je i volba rovnice výpočtu tělesného povrchu, klasický výpočet podle Du Boise byl formulován na pouhých 9 jedincích.

Rovnice podle Cockcrofta a Gaulta má tolik nevýhod, že se dnes považuje za obsoletní. Přestože odpadá sběr moče, rovnice je nespolehlivá u pacientů s retencí tekutin a vysokým procentem tělesného tuku. Podobně nespolehlivé je stanovení filtrace na základě výpočtu clearance kreatininu.

Jako vhodný postup naopak přichází v úvahu rovnice doporučená v European Best Practice Guidelines for Haemodialysis 2002 (EBPG), která je v podstatě průměrem clearance kreatininu a clearance urey s korekcí na tělesný povrch. Vychází se z faktu, že clearance kreatininu u chronického renálního selhání filtraci nadhodnocuje, kdežto clearance urey filtraci podhodnocuje. Rovnice je vhodná pro pacienty v renálním selhání a vyžaduje sběr moče.

Pro monitorování renálních funkcí je vhodnější využívat pouze jednu z metod (včetně laboratorního stanovení), vybranou na základě kritického zhodnocení jejích vlastností, protože uvedené výpočty sice dobře korelují s uznávanými metodami stanovení GF, jsou ale vzájemně nezaměnitelné. Uvedené tvrzení je však možné zpochybnit faktem, že některé postupy jsou vhodnější pro počínající selhání ledvin (rovnice z cystatinu C), jiné pro vyjádřené renální selhání (rovnice MDRD, rovnice EBPG).

Antonín Jabor (2008)