Abstrakt
Přehled analytických technik používaných v současné
době pro kvantitativní analýzu celkových bílkovin v moči. Zdůrazněn výběr
vhodné metodiky a respektování preanalytické fáze Stručné pojednání o fyziologii,
patofyziologii a příčinách patologických změn při vylučování proteinů do moče.
Uvedeny a diskutovány referenční intervaly.
Odkazy
na jiné relevantní dokumenty, další informace
U_preanalytika doplněk
Fyziologická
variabilita
Zdravé dospělé osoby vylučují do moče denně asi 350 mg nedialyzovatelných látek. Při
přepočtu podle obsahu dusíku připadá na bílkoviny a polypeptidy o dolní hranici
relativní molekulové hmotnosti asi 5 - 10 kD asi 160 mg.
Průměrné hodnoty denní exkrece bílkovin se udávají v
poměrně širokém rozmezí 10 - 210 mg.
Šíře tohoto rozmezí je dána mnoha faktory, především
způsobem analýzy. Močové bílkoviny jsou z hlediska reaktivity při analytických postupech velmi
heterogenní směsí (podíl peptidických vazeb a sacharidových složek), a dále je
vyšetření ovlivněno preanalytickými faktory, zvláště rozpadem buněk a způsobem
centrifugace.
Fyziologicky je proteinurie vyšší při stání (ortostáze)
proti hodnotám vleže. Platí to zejména u dětí, hodnoty při stání mohou být až o 100 %
vyšší proti hodnotám získaným vleže.
Nezávisle na poloze těla existuje také cirkadiánní
rytmus exkrece bílkovin s maximem v denních hodinách a minimem v noci.
Dalšími preanalytickými faktory, které vedou ke značné
interindividuální variabilitě, jsou svalová námaha, změny krevního tlaku, přechodné
zvýšení glomerulární filtrace při příjmu potravy a pokles tubulární resorpce
bílkovin při vodní a osmotické diuréze.
Při intaktních glomerulech je denně vylučováno průměrně
30 mg plazmatických bílkovin a 30 - 70 mg bílkovin je renálního a postrenálního původu. Jsou to
hlavně Tammova-Horsfallova bílkovina (uromukoid, uromodelin) z oblasti
vzestupného raménka Henleho kličky a z pars convoluta distálního tubulu. IgG a
sekreční IgA pocházejí většinou z epitelu distálních močových cest.
Další část látek bílkovinné povahy má vysoký podíl
sacharidové složky (glyko-, mukoproteiny) a secernuje se ze sliznice močových cest, v přídatných
pohlavních žlázách a dále jde o degradační produkty epiteliální obměny (Engliš,
1993).
Patofyziologické
mechanismy ovlivňující koncentraci
Časná stádia glomerulárních lézí se projevují zvýšenou
exkrecí albuminu, transferinu a v pozdějších stádiích i IgG.
Časná stádia tubulárních dysfunkcí jsou charakterizována
poruchou reabsoprce a tedy zvýšenou exkrecí volně filtrovatelných nízkomolekulárních proteinů:
alfa-1-mikroglobulinu, beta-2- mikroglobulinu, lehkých řetězců kappa a lambda IgG. Může se ale
vyskytnout i zvýšená exkrece IgG při relativně malé albuminurii.
Zvýšená exkrece makromolekulárních proteinů, které ani
za značné neselektivity glomerulární membrány do ultrafiltrátu nepronikají
(alfa-2-makroglobulin, apolipoprotein A 1), provází postrenální proteinurie při
exsudaci těchto bílkovin do vývodných močových cest.
Diferenciální diagnóza glomerulární a postrenální
hematurie je možná i z poměru exkrece albuminu, IgG a alfa-2-makroglobulinu.
Prerenální proteinurie jsou charakterizovány nepoměrem
mezi součtem exkrece základních močových bílkovin z ledvin či močových cest (alb + IgG +
alfa-1-mikroglobulin) a celkovou proteinurií. Takto vypočtený kvocient je u
prerenálních proteinurií pod 0,6 (bílkovinný "gap" je tvořen nadměrnou
prerenální náloží filtrovatelných proteinů)
Přímé
následky abnormálních koncentrací
Referenční
intervaly
Průměrná denní fyziologická proteinurie je 50 mg, horní
hranice normy je 150 mg (Engliš, 1993).
Referenční intervaly pro jednotlivé komponenty močového proteinu
jsou uvedeny v kapitole "Použití pro klinické účely".
Interference
in-vivo
Omezení
stanovení
Preanalytická fáze
Otázka nutnosti sběru moči pro vyšetření kvantity
proteinurie není paradoxně zatím úplně zodpovězena. Nejběžnější, ale také zejména v ambulantní praxi
nejvíce chybami zatížený postup, je obvyklý sběr moči za 24 hodin. Až u 35-50 % pacientů
nebývá dosaženo spolehlivého sběru. Množství takto stanovené bílkoviny navíc
dobře koreluje s hodnotami koncentrace proteinu v první ranní moči. Korekci na vyloučený kreatinin
lze doporučit, ale používá se málo. Navíc platí pouze v nepřítomnosti výraznější renální insuficience tj. při
hodnotách kreatinemie pod 250 µmol/l. Na druhé straně vzhledem k tomu, že v první
ranní moči - stagnací moči v močovém měchýři při tělesné teplotě a kyselém pH - se některé bílkoviny
rozkládají (nejvíce beta-1-mikroglobu- lin), doporučuje se jako optimální
využít druhého mikčního vzorku. Přesto je při řádném poučení a spolupráci pacienta, uchování sbírané moči v chladu a včasném
doručení celého objemu moči do laboratoře vyjádření proteinurie/24 hodin (g/den) pro
svou jednoduchost
stále nejrozšířenější.
Dle (Engliš, 1993) nesplňuje žádná z rutinně prováděných
metod kvantitativního stanovení bílkoviny v moči kriteria referenční metody. Americká
společnost klinické chemie doporučila k tomuto účelu jako nejspecifičtější
biuretovou metodu, ale modifikovanou dle (Doetsch, 1975). Jako první krok se v ní
používá gelové filtrace, kdy se oddělí bílkovina od interferujících nízkomolekulárních peptidů. Po proběhlé biuretové
reakci se oddělí opět gelovou filtrací volné ionty Cu2+ od mědi vázané na bílkoviny a vázaná měď se
pak stanoví reakcí s diethyldithiokarbamátem. Je pochopitelné, že takto
upravený postup není použitelný pro rutinní praxi.
Použití
ve výpočtech a odvozených parametrech
Index selektivity je podíl clearance bílkoviny s větší
molekulovou hmotností (IgG, alfa-2-makroglobulin) na clearance bílkoviny s menší molekulovou hmotností
(transferin, albumin). Koncentrace obou analytů je tedy nutné změřit v séru i moči (objem
diurézy nikoliv, ve zlomku se vykrátí).
Hodnoty pod 0,1 znamenají vysokou selektivitu (menší
poškození glomerulu), hodnoty nad 0,2 neselektivní proteinurii se závažnější poruchou glomerulu.
Komentář je v klinické části.
Kvocient prerenální proteinurie:
Pro prerenální původ svědčí hodnota pod 0,6.
Znaky
analytické metody
V zásadě se ke stanovení bílkoviny v moči používá:
a) turbidimetrické stanovení po precipitaci bílkoviny
kyselinou trichloroctovou - reakce je lineární od meze stanovitelnosti 0,1 g/l do 3,5 g/l, horní hranice
referenčního rozmezí pro tuto metodu je 0,01 g/l .
b) stejný postup, ale k precipitaci se navíc používá
kyselina chlorovodíková. Tím se zvýší citlivost a rozšíří linearita (0,01 g/l - 4,5 g/l, referenční
mez je 0,07 g/l).
U precipitačních metod může být rozdílná reaktivita
bílkovin (velikost částic precipitátu) v moči a v kalibračním roztoku.
c) barevná reakce s tannin-chloridem železitýn
(linearita 0,03 - 1,0 g/l, referenční mez je 0,3 g/l)
d) vazba barviva: Coomassie blue
(linearita 0,002 - 1,2 g/l, referenční mez 0,07g/l)
e) vazba barviva: pyrogallolová červeň - molybdát
(linearita 0,01 - 16,0 g/l, referenční mez 0,125 g/l)
f) barevná reakce: biuret
(linearita 0,11 - 1,6 g/l, referenční mez 0,15 g/l)
Nové komplexní barvivo s uvedením přehledu citací
dalších používaných barevných činidel uvádí (Benáková, 1990)
Barevné reakce stanovují nejsprávněji albumin (nad 90%),
méně správně IgG
a Bence-Jonesovu bílkovinu (50 - 80 %) a minimálně (0 - 50 %) glykoproteiny,
jako jsou alfa-1-mikroglobulin, alfa-1-kyselý glykoprotein (orosomukoid),
Tamm-Horsfallovu bílkovinu aj. Výsledkem je podobně jako u semikvantitativní detekce proužky snížená
citlivost až negativita výsledku při časných tubulárních lézích.
Dle použité metody kolísá od nejcitlivější hodnoty 0,01
g/l (některé srážecí reakce, Coomasie blue) do 0,11 g/l (biuret). Pro jednotlivé komponenty
močového proteinu je uvedena v části "Použití pro klinické účely".
Specifita
Jako referenční se uvádí metoda doporučená ASCC jinak
každá z metod má své úskalí v detekci některé části spektra močových bílkovin. Biuretové
činidlo je nejvíce specifické na bílkoviny s vysokým podílem H2N-C-, H2N-CH2,-
a H2N-C-S- vazeb. Globuliny, glykoproteiny a zejména menší peptidy detekuje s
významně se snižující citlivostí: albumin nad 90%, IgG a Bence-Jonesovu bílkovinu
50 - 80 %, alfa-1-mikroglobulin, alfa-1-kyselý glyko- protein (orosomukoid) a Tammovu-Horsfallovu bílkovinu
asi v 0 - 50 %.
Ekonomické
náklady
Při použití biuretového činidla jsou malé, při použití citlivějších
barevných reakcí (nejvíce bývá doporučována pyrogallolová červeň nebo Coomassie modř) mohou
stoupnout na 2 - 3 násobek. Kromě centrifugy a základního spektrofotometru pracujícího ve
viditelné oblasti není třeba náročnějšího vybavení.
Srážecí metody jsou provozně také nenáročné, přístrojově již
dražší. Kalibrační a kontrolní materiál si připravujeme sami, do budoucna by
bylo vhodné použít spíše komerční produkty.
Použití
pro klinické účely
Izolovaná asymptomatická proteinurie nemusí provázet
klinicky významné onemocnění a může být vyvolána změnami renální hemodynamiky. Existuje
fyziologická, transitorní proteinurie , která nepřesáhne zpravidla 1,0 g/d. Souvisí s
určitou klinickou situací (nedonošenci, nebo naopak ve stáří, gravidita, velký stupeň fyzické zátěže,
ortostáza, febrilní stav). Ovšem zvláště u dětí a mladých osob je nezbytné nález
proteinurie nepodcenit, protože může být signálem iniciální nefropatie. Rozhodne zpravidla opakované vyšetření,
kdy každá trvalá proteinurie je naléhavě podezřelá z patologického stavu. 75 %
symptomatických proteinurií je glomerulárního původu, při hodnotě nad 2.0 g/d je - s vyjímkou paraproteinemie -
glomerulopatie jistá. Hodnoty nad 3.5 g/l (podle některých autorů nad 5.0 g/l) definují
nefrotický syndrom. "Čistá" tubulární proteinurie je spíše výjimkou, naopak časté jsou
prerenální proteinurie, které neprovází zejména v iniciální fázi onemocnění
žádná nefropatie.
Vedle množství bílkoviny vyloučené za den je klinicky
velmi důležité spektrum bílkovin, které tvoří močový protein. Index selektivity a vyšetřovací
trendy v tomto směru jsou zmíněny dále.
Zvláštní postavení má sledování exkrece albuminu jako
markeru permselektivity glomerulární membrány - vyšetření mikroalbumiurie. Odlišný postup
má průkaz Bence-Jonesovy bílkoviny (BJB), která se nachází u některých typů paraproteinemií.
Při normálním efektivním filtračním tlaku 2,9 - 2,6 kPa
(střední tlak aferentní arterioly - hydrostatický tlak Bowmanova pouzdra - onkotický tlak bílkovin
plasmy) se intaktní bazální membránou glomerulu profiltruje denně asi 10 g plasmatických
bílkovin. Z tohoto množství se z toho jen asi 40 mg dostane do definitivní moči.
(a) Zcela jsou zadržovány bílkoviny o m.h. 100 - 300 kDa
(IgM, alfa-2- makroglobulin, apolipoprotein A1).
(b) Repulzní (odpudivá) síla bazální membrány je
udržována díky jejímu negativnímu náboji při vysokém obsahu dikarboxylových kyselin, kyseliny sialové a
heparansulfátu. Zabraňuje větší filtraci molekul o m.h. 50-100 kDa. Jde o albumin,
transferin, kyselý alfa-1 glykoprotein (orosomukoid) alfa-1-antitrypsin). Vyjímkou
je výrazné zvýšení plasmatické koncentrace posledních dvou ev. i dalších
proteinů akutní fáze při zánětech.
(c) Nízkomolekulární bílkoviny pod 50 kDa jsou
filtrovány bez překážek téměř úměrně dle své molekulové hmotnosti a o jejich dalším osudu rozhodne tubulární
reabsoprce (v normě se reabsorbuje 99,5 %). Jde o alfa-1-mikroglobulin (HC protein),
alfa-2-mikroglobulin (retinol binding protein, RBP), beta-2- mikroglobulin, cystatin
C a lehké (lambda a kappa) řetězce Ig.
Nejjednodušším dělením proteinurií je následující
schéma:
I. Funkční (fyziologická) proteinurie: při dlouhém stání
(zvláště u astenických osob), intenzivní námaze a emocích, použití rtg kontrastních látek,
obecně narůstá s věkem. Předpokladem hodnocení je diuréza nad 0,75 l/d
(oligurie může koncentraci měnit). Je vždy přechodná, tj. může ji potvrdit opakované
vyšetření.
II. Izolovaná asymptomatická proteinurie: zpravidla
nepřekročí 1 g/l. Vzniká bez zjevné exogenní příčiny a můžeme ji opakovaně prokázat. Ve značné části
případů jde o proteinurii vázanou na ortostázu, při změněné renální hemodynamice,
zejména u dětí s význačnou bederní lordosou. Vyskytuje se hlavně mezi 8 - 20. rokem (až
5 - 15 % dětí), po 20. roce je vyjímečná ( 0,3 - 2 % osob). Její prognóza je benigní. Variantou v
této skupině je konstantní asymptomatická proteinurie, kterou je zejména u dětí nutno dispenzarizovat a sledovat její další vývoj.
III. Symptomatická proteinurie: při hodnotách pod 2 g/d
se většinou k
jejímu původu nemůžeme přesně vyjádřit ani po vyšetření selektivity proteinurie. Jen u dětí v
případech tzv. minimal change nephrotic syndrome (MCNS, lipoidní nefrosa) má dovyšetření selektivity značný
význam, rozhodne o případném nasazení steroidní terapie i bez renální biopsie. V
ostatních případech nález proteinurie lze upřesnit elektroforetickou separací na agaróze nebo lépe v
polyakrylamidovém gelu. Většina takto velkých proteinurií znamená iniciální stadium
nefropatie. Při snížení glomerulární filtrace pod 1.0 ml/s selektivitu proteinurie nevyšetřujeme,
protože je nepravděpodobná. U proteinurií nad 2.0 g/d je účast glomerulární složky
velmi pravděpodobná a nad 3.5 (dle jiných autorů 5.0 g/d) jde o manifestní nefrotický
syndrom.
Čisté tubulární proteinurie jsou malé (0.3-1.0 g/d) a
snadno uniknou pozornosti. V močovém proteinu jsou přítomny složky ukazující na poruchu reabsorpce
v proximálním tubulu (alfa-1-mikroglobulin, beta-2-mikroglobulin apod.) nebo sekreční
tubulární komponenty (Tamm-Horsfallův glykoprotein, lysozomální enzymy). Při větší
tubulární proteinurii stoupá pravděpodobnost sekundárního poškození glomerulů stagnací moči a
změnami v hemodynamice.
Prerenální proteinurie se vyskytují u paraproteinemií,
hemolytických stavů a rozsáhlých traumat jako hemoglobinurie, myoglobinurie. Ledviny nejsou
primárně postiženy, ale při delším trvání tohoto typu proteinurie je vývin
nefropatie až renální insuficience jistý.
Vyšetření selektivity proteinurií, tj. indexu
vypočteného z poměru clearance vysokomolekulární (IgG) a středněmolekulární (transferin) plazmatické
bílkoviny, bylo zavedeno v padesátých a šedesátých letech a přikládal se mu v
diferenciální diagnostice velký význam. Index pod 0,1 znamená selektivní, hodnota
nad 0,2 neselektivní proteinurii. V současné době je kromě zmíněného typu MCNS (minimal change
nephrotic syndrome) význam indexu selektivity pro diferenciální diagnosu a
odhad morfologického typu nefropatie zpochybněn. Vyšetření a výpočet mají smysl
u proteinurií větších než 2 - 3 g/d. Při poklesu glomerulární filtrace pod 0,55 ml/s je
proteinurie vždy neselektivní.
Perspektivním trendem se jeví kvantitativní vyšetření
hlavních typů močových bílkovin tj. stanovení jednotlivých definovaných komponent elektroforeticky nebo
imunochemicky.
Je součástí každé proteinurie. Norma je při klidovém
režimu 4-12 mg/d. Při průměrné diuréze jsou denní exkreční množství (mg/d) a koncentrace ve
vzorku moči (mg/l) blízké, a to s ohledem na velkou interindividuální
variabilitu. Dolní hranicí referenčního rozmezí 1-2 mg/l odpovídá mezi detekce
citlivých metod.
Mikroalbuminurie, tj. selektivní stanovení pouze
albuminu v moči při negativní celkové proteinurii, je časným markerem glomerulopatie (zvláště
diabetické a hypertonické - Štolba, 1987), pokud přesáhne 25 mg/d. Její
sledování je dnes umožněno mimo řadu imunochemických metod i proužky : Micral Test II
(Roche Boehringer Mannheim) pracuje na principu imobilizované zlatem značené protilátky (GLORIA).
Imunoglobulin IgG
Hlavní komponentou je složka o mol.hmot. 150 kDa.
Normální hodnotu v moči jsou 3 - 6 mg/l, mez detekce by měla být 1 mg/l (kvalitní turbidimetrie či
nefelometrie, případně ELISA).
Zvýšení IgG v moči se nachází
a) při neselektivitě glomerulární proteinurie tj. u
"velkých" proteinurií. Paralelně je zvýšena exkrece albuminu.
b) při postižení vývodných močových cest, kdy se do moče
dostávají i alfa-2-makroglobulin a Apo A1. Albuminurie je naopak relativně nízká.
Transferin
Horní hranice normální exkrece jsou zhruba 0,7 mg/d,
střední hodnoty 0,2 mg/d. Zvýšení může signalizovat glomerulární poruchy dříve než zvýšení
exkrece albuminu. Nevýhodou je nutnost použít ke stanovení EIA nebo RIA metody.
Beta-2-mikroglobulin
Protein o m.h. 11,8 kD je součástí glykoproteinu HLA I
antigenu buněčných membrán a jeho plazmatická hladina (v normě 2 - 3 mg/l) se zvyšuje u
zánětlivých a lymfoproliferativních onemocnění).
Vylučuje se kvantitativně glomerulární filtrací a snad i
tubulární sekrecí. Při snížení glomerulární filtrace jeho koncentrace v plazmě stoupá a
zvyšuje se koncentrace v ultrafiltrátu. Při překročení tubulárního
reabsorpčního maxima se zvyšuje jeho exkrece močí (střední hodnota 70 ug/d, horní
hranice 300 ug/d). Jeho stanovení v moči se provádí zpravidla EIA nebo RIA a je ovlivněno pH
moče (dekompozice při pH pod 5,5). Je ukazatelem jak prerenální tvorby (zde
jsou ale diagnosticky významné plazmatické koncentrace), tak především tubulární
reabsorpce. Nověji je jako ukazatel poškození tubulárních funkcí nahrazován stanovením
alfa-1-mikroglobulinu.
Alfa-1-mikroglobulin, HC Protein (human complex
forming)
Glykoprotein o m.h. 26-33 kD, v plazmě je z větší části
vázán na IgA a albumin. Průměrná plazmatická koncentrace vázaného alfa-1- mikroglobulinu
je 200 - 300 mg/l, volného asi 10x menší.
Volný protein se kvantitativně filtruje v glomerulu a
zpětnou resorpcí vstřebává v tubulech. V moči je poměrně stabilní, nezávislý na pH a
teplotě.
Močí je denně vyloučeno 2 - 9 mg a pro tuto poměrně
vysokou koncentraci je jeho stanovení dnes nejvíce využíváno pro zjištění poruchy tubulárních
funkcí.
Alfa-2-mikroglobulin (retinol binding protein, RBP)
V plazmě se tento protein (m.h. 21 kD) váže s
prealbuminem a volná frakce je snadno filtrována glomerulární membránou.
Z hlediska glomerulární filtrace a tubulární reabsorpce
se chová stejně jako beta-2-mikroglobulin, reabsoprce obou proteinů jsou patrně
kompetitivní.
Referenční hodnoty denní exkrece jsou 20 - 200 ug/d.
Jeho stabilita v moči není ovlivněna pH a tak je pro detekci poruch tubulárních funkcí
vhodnější než beta-1-mikroglobulin. K jeho stanovení je ale nutné použít EIA
nebo RIA.
Lehké řetězce IgG
V plazmě zdravých osob je asi 2,0 - 4,4 mg/l volných
lehkých řetězců imunoglobulinů typu kappa a asi 1,1 - 2,4 mg/l typu lambda. Jejich m.h.je 22 -
44 kD a jsou volně filtrovány a jejich denní exkrece je souhrnně kolem 5 - 6
mg/d (poměr kappa/lambda je udáván na 1,0 - 5,0). Při odchylkách od tohoto poměrně
širokého rozmezí tj. pokles poměru pod 1,0 nebo nad 5,2 je podezření na monoklonální gamapatii.
Alfa-2-makroglobulin
Plazmatická koncentrace je v rozmezí 1,2 - 3,2 g/l,
relativní m.h. 720 - 900 kD. Močí je v normě vyloučeno nejvýše 2 mg/d a tato exkrece je převážně
postrenálního původu. Zvýšení exkrece je známkou postižení vývodných močových
cest.
Podobně se chová apolipoprotein A1, jehož volná forma má
m.h. 28 kD, ale v plasmě je převážně vázán na HDL a další lipoproteiny.
V poslední době (Ivandič, 1996) byla publikována studie
týkající se vypracování expertního systému pro hodnocení proteinurie. Jde o kombinaci
stanovení detekčními proužky (leukocyturie, erytrocyturie a proteinurie) s
kvantitativním stanovením celkového proteinu, albuminu, alfa-1-mikroglobulinu, IgG, alfa-2-makroglobulinu,
N-acetyl-beta-glukosaminidázy a kreatininu v moči a alfa-1-mikroglobulinu a
kreatininu v séru. Pomocí počítačem zpracovaného algoritmu ("UPES" - urine protein
expert system) bylo dosaženo až 98% shody s komplexní klinickou diagnózou pro různé
typy nefropatií.
Literatura
1. Enliš, M., Schück, P.: Proteinurie. Čas.Lék.čes. 66,
(5) , Suppl. š.1, 1988, I - IV.
2. Engliš M.: Proteinurie. nakl. STAPRO, 1993..
3. Masopust, J.: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření.I.část. Zdravotnické
aktuality 216, Avicenum 1990.
4. Štolba, P., Nedvídková, J., Šimečková, A.: Časná
diagnostika diabetických nefropatií.Prakt.Lék. 67, (12), 1987, 453 - 455
5. Benáková, H.: K otázkám stanovení celkové bílkoviny v
moči difenylmethylen-2,5-cyklohexadien-1-yliden-imoniobenzen-sulfonanem S-testem JZD Agrokombinát Slušovice ).
Biochem. clin. Bohemoslov. 19, (4) , 1990, 333 - 342
6. Friedecký, B., Kratochvíla, J., Budina, M.: Kontrolní
cyklus SEKK k posuzování jakosti vyšetřování moče diagnostickými proužky. 13/96.
FONS, leden 1996, 13 - 16
7. Arter,T. etal.: Development of the in vitro chemistry
products UPRO slides for quatitation of urine protein. AACC/CSCC Annual Meeting, July
28-August 1, 1996. Clin. Chem. 42 ( S6), 1996, S 247.
8. Doetsch, K., Gadsden, R.H.: Determination of urinary
proteinby use of gel filtration and a modified biuret method. Clin. Chem. 21 (6),
1975, 778-761
9. Ivandič M., Hofmann W., Guder W.G.: Development and
evaluation of a urine protein expert system. Clin. Chemistry, 42 (8), 1996, 1214 -
1222
Poznámky
Appendixy
Autorské
poznámky
poslední
revize 12.9.1997 Z.Mašek
úprava
textu dle ČSN 28.11.1998 GL
WIN
revize 06.06.99 GL