Abstrakt
Albumin v moči je důležitým markerem poukazujícím na generalizovanou cévní hyperpermeabilitu. Přetrvávající přítomnost albuminu v moči označovaná jako mikroalbuminurie je projevem generalizovaných patologických procesů, které poškozují cévní systém a signalizují rozvoj onemocnění jako jsou diabetes mellitus I. a II. typu, hypertenze a kardiovaskulární onemocnění.
Odkazy na jiné relevantní dokumenty, další informace
Proteinurie při diabetu
Proteinurie: glomerulární filtrace proteinů
Proteinurie: patogeneze, patobiochemie
Renální funkce: glomerulární filtrace
Fyziologická variabilita
Hladina plasmatického albuminu má značný význam pro udržení objemu intravaskulární tekutiny. Ta je však současně prostředím, kde se hromadí toxické katabolity buněčného metabolismu, které jsou z organismu vylučovány především ledvinami. Jejich renální eliminace nesmí proto hladinu albuminu v plasmě ohrozit.
Denně protéká dvěma milióny glomerulů v ledvinách přibližně 17 hektolitrů krve, resp. 10 hektolitrů plasmy, tj. asi 40 kg albuminu. Za klidových podmínek však zdravý člověk vyloučí za den jen asi 6 mg albuminu. To značí, že do moči “unikne” jen jedna z každých 7 miliónů molekul albuminu, které protekou ledvinami.
Z tohoto aspektu lze glomerulus považovat za dokonale účelově modifikovanou soustavu kapilár, která v sobě spojuje dvě výjimečné vlastnosti: mimořádně intenzivní a účinnou ultrafiltraci vody, iontů a malých molekul s dokonalou konzervací albuminu v plasmě.
Představa mechanické filtrace, při níž by velikost filtračních pórů ve stěně glomerulárních kapilár zabraňovala úniku albuminu z krevního řečiště je neudržitelná. Studie filtrace různě velkých označených molekul sice prokázaly jejich retenci ve stěně glomerulárních kapilár, neprokázaly však korelaci mezi jejich velikostí a rozsahem průniku do postupných vrstev glomerulárního filtru: menší molekuly byly někdy retinovány více, resp. dříve než molekuly větší. Navíc v r. 1976 Ryan a spol. prokázali, že pokud se zmíněné studie provádějí na ledvinách, v nichž je zachován normální průtok krve, pak studované markery bez ohledu na svou velikost do stěny glomerulání kapiláry vůbec nevstupují.Tím totiž vysvětlili problém, který trápil každého fyziologa: jak to, že se glomerulární filtr neucpe, když v něm nikdy nebyly prokázány známky metabolické degradace bílkovin.
V r. 1975 objevili Chang a spol. závislost mezi nábojem plasmatických bílkovin a jejich filtrací stěnou glomerulární kapiláry: její všechny vrstvy, tj.endotel, strukturní komponenty bazální membrány i pedicely viscerálního epitelu nesou na svém povrchu četné negativní náboje makromolekulárních proteoglykanů, především heparan-sulfát proteoglykanu, které ve svém úhrnu vytvářejí elektrostatickou repulzívní bariéru, která při průtoku krve kapilárou odpuzuje molekuly s negativním nábojem, tj.především molekuly albuminu do středu kapilárního toku a tak je z procesu filtrace prakticky vylučuje. Hydrodynamickým účinkem (Blatt a spol. 1970) dochází navíc k lamelárnímu vrstvení proudících plasmatických bílkovin podél stěny kapiláry tak, že velké molekuly (IgG apod.), které do stěny kapiláry pro svou velikost nemohou vůbec vstupovat, tekou podél stěny kapiláry, menší molekuly v jejím středu.
Malé množství albuminu, které i za těchto podmínek do ultrafiltrátu v ledvině pronikne, je v určité míře resorbováno v tubulech. Affinita tubulárních receptorů pro albumin je sice vysoká, ale kapacita resorpce je nízká a jen málo překračuje denní filtrovanou nabídku. Zvýší-li se koncentrace albuminu v ultrafiltrátu, dochází v intervilózních prostorech tubulů k jeho agregaci. Affinita receptorů pro agregovaný albumin je však nízká a proto i malý vzestup koncentrace albuminu v ultrafiltrátu se projeví jeho zvýšenou exkrecí do moči a to i tehdy, když ještě není dosaženo maximální resorpce v tubulech. Změny v exkreci albuminu do moči jsou proto mimořádně citlivým ukazatelem změn v jeho filtraci na úrovni glomerulární kapiláry.
Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci
Přímé následky abnormálních koncentrací
Referenční intervaly
Exkrece albuminu u zdravých osob - za klidových podmínek a v leže se denní exkrece albuminu u dospělé osoby pohybuje v rozmezí 3-8 µg/min, tj. 4-12 mg/den. Při běžné fyzické aktivitě je průměr denní exkrece 9 mg a 95 percentil 18 mg/den. Exkrece v průběhu 24 hodin značně kolísá, je významně závislá na poloze těla, intenzitě průběžné fyzické aktivity, přechodných změnách glomerulární filtrace (např. po příjmu potravy) nebo tubulární resorpce (např. při vodní nebo osmotické diuréze).
V běžné klinické praxi jsou hodnoty exkrece albuminu do 20 µg/min (tj. do 30 mg albuminu /d) považovány za fyziologické (Mogensen a spol. 1983, Viberti a spol. 1984), exkrece v rozsahu 20-200 µg/min je označována jako mikroalbuminurie a hodnoty vyšší jako makroalbuminurie (v těchto případech se již obvykle jedná o klinicky manifestní proteinurii).
V běžné klinické praxi jsou hodnoty exkrece albuminu do 20 µg/min (tj. do 30 mg albuminu /d) považovány za fyziologické (Mogensen a spol. 1983, Viberti a spol. 1984), exkrece v rozsahu 20-200 µg/min je označována jako mikroalbuminurie a hodnoty vyšší jako makroalbuminurie (v těchto případech se již obvykle jedná o klinicky manifestní proteinurii).
Znaky analytické metody
Stanovení exkrece albuminu do moči je poměrně snadné, výsledek však může být významně ovlivněn jednak intraindividuální variací exkrece, jednak volbou preanalytických postupů.
V uplynulých létech byla zveřejněna řada doporučení ,jak vyšetřovat mikroalbuminurii (Konvence z Gentoffte 1985, St.Vincent Declaration 1994, WHO Study Group Recommendation 1994, ADA Consensus 1994, National Kidney Foundation Recommendation 1995, National Institute of Health Recommendation 1995 aj.), zásadní, účinná standardizace se však nezdařila.
Při prvním vyšetření, tj. při průkazu nebo vyloučení mikroalbuminurie, lze volit dvě alternativy: tzv. vyšetření ze sběru ”přes noc” nebo vyšetření z ranního mikčního vzorku. Při vyšetření ”přes noc” se nemocný před spánkem vymočí a pak sbírá moč po celou noc včetně první ranní mikce (v praxi je to téměř vždy jen celý objem ranní mikce) .Je třeba přesně stanovit interval mezi poslední mikcí před sběrem a ranní mikcí a to s přesností na minuty a současně objem nasbírané moči s přesnosti na 10 ml. Praxe ukázala, že pečlivé dodržení takového sběrného režimu je dosti často i na renomovaných lůžkových pracovištích nespolehlivé analogicky jako sběr za 24 hodin. Druhou alternativou je vyšetření z prvního nebo druhého ranního mikčního vzorku: někteří autoři (Mogensen a spol., 1995) dávají přednost prvnímu rannímu vzorku (moč je zahuštěná, exkrece albuminu není ovlivněna fyzickou aktivitou), jiní (Guder a spol. 1999) volí druhý ranní mikční vzorek, který je méně ovlivněn noční stázou moči v močovém měchýři s možnosti alterace jejich složek. Při vyšetření mikroalbuminurie z ranního mikčního vzorku, tj. bez sběru, se však vždy doporučuje současné stanovení kreatininu v moči a hodnocení poměru U-albumin/U-kreatinin. Vyšetření nemá být prováděno po předcházející fyzické námaze, při známkách infekce močových cest a u pacientů se známkami srdečního selhání .
Pro diagnózu nebo vyloučení mikroalbuminurie je třeba tří vyšetření provedených během 3-6 měsíců. Pro mikroalbuminurii svědčí průkaz tří nebo dvou hodnot vyšších než je horní mez zvoleného rozmezí použité metody ( Engliš 1994).
U nemocných s již prokázanou mikroalbuminurií je možno při sledování vývoje onemocnění resp. účinku léčby používat již jen vyšetření indexu z ranního mikčního vzorku, přičemž vyšetření má být prováděno nejméně třikrát ročně ( Mogensen a spol. 1995).
Ekonomické náklady
Použití pro klinické účely
V sedmdesátých létech minulého století začínalo být v zemích s vyspělou zdravotní péči o nemocné s renální insuficienci stále více zřejmé, že hlavní příčinou vzniku renální insuficience přestávají být chronická zánětlivá onemocnění ledvin a stává se jí diabetická nefropatie u diabetu I. typu. (V současnosti je např. v USA 40 % nově diagnostikovaných renálních insuficiencí podmíněno diabetickou nefropatií).
Jedním z hlavních, rozhodujících, diagnostických kritérií diabetické nefropatie je klinicky manifestní a irreversibilní glomerulární nebo i glomerulotubulární neselektivní proteinurie, jejíž dominantní složkou je vždy albuminurie. Sledování změn v exkreci albuminu v období, které vzniku diabetické nefropathie předchází, by tak mohlo signalizovat počátek nebo riziko jejího vzniku a případně umožnit léčebné nebo preventivní zásahy, které by nepříznivému vývoji zabránily nebo proces alespoň zpomalily. Takový předpoklad se potvrdil a koncem sedmdesátých a v osmdesátých létech to byly především práce britských (Viberti a spol.) a dánských (Mogensen a spol.) autorů, které prokázaly význam vyšetřování exkrece albuminu nejprve u počínající diabetické nefropatie, později i u jiných onemocnění.
Autorské poznámky
Miroslav Engliš,