Abstrakt
Tyroxin je hormon produkovaný štítnou žlázou, jedná o prekurzor biologicky aktivního T3. Sledování hladiny ve významné u pacientů s hypertyreózou nebo hypofunkcí šž a jejich následnou terapií.
Odkazy na jiné relevantní dokumenty, další informace
Fyziologická variabilita
Koncentrace volného hormonu je prakticky nezávislá na změnách hladin vazebných proteinů. Koncentrace volného T4 zůstává v mezích i když koncentrace TBG vzroste, např. v těhotenství, při orálním příjmu antikoncepčních nebo jiných estrogenních přípravků, nemění se ani při poklesu koncentrace TBG u nefrotoxického syndromu, při závažných jaterních poruchách, androgenní terapii nebo při příjmu léků, jejichž chemická struktura je podobná tyroxinu.
V těhotnství se u matek T4 zvyšuje o 40-60% od 11. až 12. gestačního týdne především pro nárůst TBG, zároveň průběžně klesá fT4 až hodnoty kolem 5 ng/l (6,4 pmol/l).
Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci
Přímé následky abnormálních koncentrací
Thyroidální dysfunkce lze rozdělit na několik typů:
-fyziologické změny, adaptační stavy na vývojová stádia života (dětství, stáří) nebo těhotenství
-adaptivní funkční změny jako odpověď na nethyroidální onemocnění, jedná se o poruchy hypothalamopituitární osy, systémová onemocnění, alterace hladin u neuropsychiatrických pacientů, renálních selhání, dialyzovaných, akutních hepatitid, cirhóz, progresivní systémové skleróze, pituitárních adenomů
-primární thyroidální poruchy vedoucí k nadprodukci nebo snížené funkci žlázy, např. kongenitální hypotyreóza, euthyroidní struma, Gravesova (Basedova) choroba, autoimunitní thyroidální nodulóza, hypothyreoidismus a autoimunitní thyreoiditida
-onemocnění charakterizovaná normální hladinou T4, ale nízkou či naopka vysokou hodnotou T3, např. poruchy konverze T4 na T3 ve tkáních= syndrom nízkého T3, nebo naopak při normální nebo mírně snížené hladině T4 lze nalézt zvýšenou hladinu T3, většinou následkem hyperthyreoidismu, při přetrvávající excitované dejodaci ve tkáních = hyperkonverzní hyperthyreoidismus
Graves-Basedova choroba
Gravesova (Basedova) choroba je autoimunitní onemocnění spojené s hypertyreózou, vznikem difúzní strumy a dalšími extrathyroidálními projevy jako je exoftalmus, pretibiální myxedém, tachykardie a další. Exacerbace je u jedinců kavkazského typu s HLA B8, HLA DR3, HLA DQA1 s velkým podílem imunologických a environmentálních faktorů. Onemocnění je spuštěno IgG autoprotilátkovou reakcí namířenou proti TSH receptorům, vázající se na jiné epitopy než hormon. Interakce vede k vychytání jodu z oběhu, růst žlázy a nadměrné sekreci jejich hormonů. Klasickým laboratorním nálezem je neměřitelné TSH (nezvyšuje ani stimulační test s TRH) a vysoké T4, T3 koncentrace.
Hashimotova thyroiditida
Thyroiditida se strumou a hypofunkcí je označována jako Hashimotova. Jedná se o skupinu zánětlivých onemocnění od mírných infiltrací leukocyty až po závažné destruktivní formy s likvidací tkáně šž (štítná žláza) nejčastěji u žen mezi 30 až 40 lety. Nárůst tkáně šž a vznik strumy je vyvolán infiltrací tkáně lymfocyty, T buňkami zprostředkovanou destrukcí folikulů, zvýšením plazmatické hladiny TSH s kompenzací (snížením) thyroidálními hormony (subklinická hypotyreóza), stimulujícími protilátkami proti šž a protilátkami charakteru růstového hormonu, které působí na zbylé thyreocyty. V konečné fázi zánět vede k terminální destrukci šž s klinickou manifestací hypotyreózy. 90% jedinců s Hashimotovou thyreoditidou produkuje protilátky proti TPO (tyreoperoxidáze) a v menší míře i proti TBG (tyreoglobulinu).
Kongenitální hypotyreóza
Jedná se o vrozený deficit funkce šž, často asociován s diabetem mellitus I. typu. Kongenitální hypotyreóza je druhé nejčastější vrozené endokrinní onemocnění. Protože novorozenci vyžadují bezprostřední suplementace levotyroxinem je nezbytné diagnózu stanovit v prvních dnech po narození. V 90% je onemocnění vyvoláno vývojovými deformacemi šž, v 40% základ thyroidální žlázy chybí nebo je posunut do faryngu, v ostatních případech je šž hypoplastická, poškozená autoimunitními procesy nebo intrauterinní infekcí. Pro vážnost tohoto onemocnění patří stanovování TSH do screeningových vyšetření plodu (Evropa, Japonsko, v USA a Kanadě stanovují jako screeningový marker TT4). TSH koncentrace bývá nad 50 mIU/l, fT4 v minimálních koncentracích. Dle příčiny se dělí na formu vrozenou permanentní primární z tyreoidálních abnormalit (1.dysgeneze šž, 60%, 2.dyshormonogeneze, 35%= porucha TSH receptoru, porucha jódového transportu, porucha tyreoidální peroxidázy, porucha jodotyroninové dejodázy, porucha tyreoglobulinu, porucha konverse jodotyroninů) nebo extratyreoidálních abnormalit ( hypothalamohypofyzární poruchy, rezistence periferních tkání k TSH). Dalším typem je forma vrozená tranzientní při těžším jódovém deficitu matky v těhotenství, ale i značném jódovém nadbytku (př. amiodaronová léčba) nebo na základě autoimunitní tyreopatie matky (transplacentární přechod mateřských protilátek nebo význačná antityreoidální medikace matky (Carbimazol více než 3 tablety/den). Pokud nedojde k včasnému záchytu rozvíjí se u kojence klinické symptomy: výrazný prolongovaný ikterus, neuzavřená zadní fontanela u donošených, vyprazdňovací porucha, retardace psychosomatického vývoje, retardace kostního a zubního zrání (porucha vývoje jadérek kyčelních kloubů), poruchy somatického prospívání (růst, hmotnost), poruchy vyprazdňování, poruchy svalového tonu, hernie umbilikální, inguinální, makroglosie, mramorovaná prosáklá kůže (myxedém), hypotermie, oligofrenie.
Referenční intervaly
Dospělí fT4 8-18 ng/l 10-23 pmol/l (L. Thomas)
Interference in-vivo
Omezení stanovení
Thyreomarkery lze stanovit ze séra či plazmy.
Použití ve výpočtech a odvozených parametrech
Znaky analytické metody
Referenční meze pro T4 závisí na použité metodě, firemním kalibračním materiálu, analyzátoru.
Interferující faktory ve stanovení T4 (falešně zvyšující) jsou vysoká hladina TBG u žen užívajících hormonální antikoncepci, v těhotenství, u novorozenců nebo akutní hepatitidy. Naopak snižuje hodnoty T4 inteferující nízká hladina TBG kongenitálního původu nebo u jaterní cirhózy. Změny při stanovení T4 vyvolává i familiární dysalbuminémie (zvyšuje T4) nebo glomerulární ztráty bílkovin (snížení T4). Substance interferující ve vazbě na transportní proteiny je heparin (↑fT4), acetylsalicyláty (↓TT4, ↑fT4), fenytoin, fenobarbital, karbamazepin (↓TT4, fT4), amiodaron (↑T4).
Ekonomické náklady
Použití pro klinické účely
Monitorace volného T4 je jedním ze základních ukazatelů správné funkce štítné žlázy. V případě poruchy šž u pacientů na substituční terapii je ukazatelem adekvátnosti terapeutické dávky tyroxinu při hypofunkci nebo tyreostatik u toxických tyreoditid.
LiteraturaOSN-E
Poznámky
Veškeré informace o T4 volný v plazmě viz. text T4 volný v séru, údaje jsou shodné. Jako antikoagulant se doporučuje EDTA nebo heparin.
AppendixyOSN-E
Autorské poznámky
Jiřina Lukášková (2008)