Abstrakt
Základní osnova pro smyslové (makroskopické) posouzení moči
Fyziologická variabilita
Sběr moči za 24 hodin je zejména v ambulantní praxi nejvíce chybami zatížený postup. Až u 35 - 50 % pacientů nebývá dosaženo spolehlivého sběru.
Nejčastější chybou je subjektivní opomenutí pacienta sebrat veškerou moč (vymočení před defekací, nedodržení časových intervalů apod.) Určitou kontrolou může být stanovení kreatininurie a srovnání s obvyklými hodnotami (pokud pacient není v renální insuficienci):
muži: 0,17 - 0,23 mmol (19 - 26 mg)/kg hmotnosti/den
ženy: 0,12 - 0,19 mmol (14 - 21 mg)/kg hmotnosti/den
(Cohen, 1991)
Makroskopické hodnocení vzhledu moči (Colombo 1994, Schumann 1995, Nejedlý 1988) je v době přechodu na semikvantitativní (v budoucnosti i kvantitativní) základní vyšetření moči neprávem opomíjeno.
Zhodnocení vzorku moči před odstředěním a dalším postupem sleduje tyto cíle:
a) informace o abnormálním zabarvení, zápachu, zákalu apod. uvedené v poznámce výsledkového listu je cennou a někdy nenahraditelnou informací pro lékaře, zejména v pediatrické praxi. Může upozornit na vrozené či získané poruchy intermediárního metabolismu, lékové interference, mimořádnou krystalurii, hematurii, pyurii a podobně.
b) v případě abnormálního smyslového posouzení je třeba tento nález zohlednit v dalším postupu chemického či morfologického vyšetření moči (uvedeno v pracovním postupu SLP - mírné zahřátí, okyselení a podobně, které se ale provede s ohledem na správné zhodnocení mikroskopického vyšetření ovšem až po chemickém vyšetření proužkem ev. kyselinou sulfosalicylovou.
Základní osnova pro smyslové (makroskopické) posouzení moči
Podmínkou zhodnocení je vyšetření čerstvé nativní moči, bez příměsi jakýchkoliv konzervačních činidel.
A) barva
Barva normální moči je dána množstvím urochromogenů, z nichž byly nejlépe definovány porfyriny, bilirubin, urobilin a uroerytrin.
Při stání moči na přímém světle se mění oxidací či jinými přeměnami barva řady komponent moči, například
- urobilinogenu (nejčastější oxidativní změna)
- porfogilinogen (porfobilin)
- hemoglobin (hemiglobin, hematin)
- melanogeny (dopachinon, melanin)
- myoglobinurie (myoglobin, metmyoglobin)
- léky (Levodopa, dopa, dopa-chrom)
Bezbarvá moč: abnormální zředění při polyurii a hypostenurii, sideropenické anemii
Žlutohnědá moč: hemoglobin, myoglobin, žlučová barviva, porfyriny antronové deriváty (rebarbora),karoten, flaviny, bromsulfoftalein a další ftaleinová barviva kongo-červeň, fluorescein, chinin, chlorochin, metyldopa, nitrofurantoin, riboflavin, při intoxikacích: nitrobenzol, kresol (desinfekce nádoby!)
Červenohnědá moč: erytrocyty a vyjmenované deriváty krevního barviva a myoglobinu, vyjmenovaná barviva (ftaleinové látky), výše uvedené léky ve větší koncentraci, dále deferoxamin, furazolidon, deriváty dopy, metronidazol, fensuximid rifampicin, salazosupfapyrin, sulfametoxazol Intoxikace: kresol, nitrobenzol, chromogenní bakterie (oportunní infekce Serratia marcescens)
Zelená moč (ev. modré pigmenty v sumaci se žlutou barvou moče): biliverdin, verdoglobin, amitriptylin, guajakol, indometacin, sloučeniny mědi, thymol intoxikace: resorcin bakterie: některé species Pseudomonas
Modrá moč: indigo, amitriptylin, dithiazin, Cu, metylová modř, nitrofuran
Černá moč: krev (při delším stání), kyselina homogentisová (alkaptonurie), indikán, melanogeny, mesobilifuscin, porfobilin léky (v terapeutické i toxické koncentraci), levodopa, metyldopa (při delším stání), glykosidy hydrochinonu, metronidazol, intoxikace: fenoly, resorcinol, tymol
B) zákal
Nejčastější příčinou je krystalizace solí při poklesu teploty moči na pokojovou teplotu.
Jsou 2 základní typy zbarvení anorganickými látkami :
- oranžový sediment tvořený absorpcí uroerytrinu na krystaly kyseliny močové. Zákal zmizí při mírném ohřátí.
- bělavé zabarvení při alkalickém pH moči při nadměrné exkreci fosfátů (nadměrný příjem ovoce či zeleniny). Mírným zahřátím zákal nezmizí, po přidání několika kapek 1 mol/l kyseliny octové ano. Pokud se při okyselení vytvářejí bublinky plynu, jde o zvýšené množství uhličitanů.
- zákal způsobený organickými komponentami
- buňkami, bakteriemi, plísněmi je při pyurii a masivní exkreci (kontaminaci) mikroorganismy. Při bakteriurii je zákal patrný až od koncentrace 10^7 bakterií na 1 ml moči. Moč je často alkalická (amoniak), vysvětlení přinese pozitivita při chemickém vyšetření (nitrity) a mikroskopické vyšetření.
Lipidurie provází těžký nefrotický syndrom a arteficiálně může vzniknout při kontaminaci lokálně aplikovaných mastí nebo při použití čípků - při nedostatečném poučení pacienta.
Chylurie je vzácnou příčinou zákalu, nejčastější příčinou jsou parazitární nemoci nebo organická onemocnění vývodných močových cest. Moč má mléčný vzhled a při mikroskopickém vyšetření se naleznou chylomikra. Vyčeření lze dosáhnout malým přídavkem éteru.
C) zápach
Základní příčiny atypického zápachu moči jsou následující:
- fyziologicky při nadměrném příjmu některých zvláště aromatických potravin (česnek, flaviny, tropické ovoce)
- onemocnění např. aceton u ketonurie, vyvolané různými příčinami, dimetylsulfid u jaterního kómatu, alkohol při těžké intoxikaci, amoniak a sirovodík u bakterií produkujících ureu nebo při kombinaci značné proteinurie s bakteriurií.
- vrozené metabolické vady např. "myší" zápach u fenylketonurie, zápach po javorovém sirupu u příslušné choroby, specifický zápach při hromadění kyseliny isovalerové apod. Specifické zbarvení (pleny) či zápach moči mají značný význam v neonatologii.
- exogenní látky, udává se fenolický zápach po intoxikaci těmito látkami, nasládlý u intoxikace (nebo anestézie) chloroformem, intoxikaci acetonem, zápach po hořkých mandlích u intoxikace kyanidy a nitrobenzolem, nikotinový zápach u příslušné intoxikace, zápach po česneku u intoxikace fosforem a arsenikem apod.
Hlavní význam má zápach daný metabolity sirných aminokyselin (jaterní selhání) a acetonu u ketoacidózy, který se typicky projeví i ve vydechovaném vzduchu (foetor).
Alkoholový zápach moči se projeví až při značné intoxikaci (minimálně 2 promile).
Výše uvedené bakteriální zapáchající produkty jsou nejčastější při masivní infekci dolních močových cest spojené s retencí moči a především při delším stání moče při významné bakteriurii.
D) pěna
Normální moč se zpění až po intenzívním třepání a pěna poměrně rychle při stání mizí.
Nejčastěji používaná konzervační činidla (Colombo, 1994) - mimo speciální morfologické fixace, viz Morfologické komponenty v moči - doplněk
Udaná aditiva platí pro údaje pro objem moče sbírané 24 hodin:
a) 15 ml koncentrované nebo 20 ml 6 mol/l HCl - pro anorganické, nízkomolekulární analyty a kyselinu vanilmandlovou
b) další kyseliny (10 g kyseliny borité nebo 20 ml 8 mol/l kyseliny octové) - hormony, nízkomolekulární látky
c) 5 ml thymolu (10 % thymol v 2-propanolu) - nízkomolekulární analyty, vyšetření urolitiázy
d) alkalizace moče 5 g uhličitanu sodného - jen pro vybrané analyty
e) cesiumazid 10 mmol/l (pokud nejde o stanovení Na, pak stejná koncentrace Na-azidu). Má především bakteriostatický účinek a neinterferuje s většinou metod. Nevýhodou je cena a kancerogenita. Srovnání stabilizace thymolem, thimerosalem, kyselinou boritou a vzorku bez přidání stabilizátoru je v (Davis-Street, 1996). Hlavním výsledkem je zjištění lepší stability osmolality a kreatininu v moči při přidání stabilizátorů.
Referenční intervaly
Ze zprávy (Friedecký, 1996) vyplývá možnost zavedení systému externího posuzování jakosti (SEKK) i pro diagnostické proužky komerčními materiály (Biotrol-Merck), a to pro pH, glukózu a bílkovinu. V daném kontrolním cyklu bylo hodnocení vyžádáno v arb.j., a to v 6 pásmech pro glukózu a 5 pásmech pro bílkovinu (alternativně v g/l), pH bylo v rozmezí celých hodnot mezi 5 - 7 (správná hodnota 6). Výsledky kontroly byly v řadě případů alarmující a ukázaly na nutnost systematického zavádění kalibračních materiálů pro některé analyty vyšetřované proužky. Značné obtíže jsou například u kontrolního materiálu pro stanovení bilirubinu. Stabilní bilirubin ditaurát je pro odlišnost barevné reakce nevhodný, kontrolní patologické sérum lze k močové matrix přidat se správnou odezvou jen v oblasti nízkých koncentrací do 30 µmol/l. Správnost hodnoty takto připravené močové kontroly nelze pochopitelně ověřit postupem určeným pro sérum. Při naší studii dala v tomto případě metoda pro sérum (Olympus, DCA) odlišné výsledky proti očekávaným hodnotám. Přesto se i za těchto okolností potvrdilo, proužek reaguje při optickém hodnocení první pozitivitou (odečítaná hodnota 17 µmol/l) již při faktické koncentraci 4 µmol/l. Tím byly jednak potvrzeny údaje od výrobce a dále jsme mohli vysvětlit počáteční časté pozitivity reakce, reklamované zvláště pediatry. Tato situace vedla k požadavku optimálnějšího seřízení citlivosti přístroje výrobcem. V poslední době jsme se měli možnost setkat s firemní publikací hodnotící stanovení bilirubinurie proužky od několika výrobců (DH Report).
Omezení stanovení
K diskusi o provedení vyšetření močového sedimentu při negativitě chemického vyšetření (Engel, 1996) připouští možnost neprovedení vyšetření močového sedimentu při zcela negativním chemickém nálezu u ambulantních pacientů (při necílené diagnóze) za použití kvalitní proužkové techniky. Cituje ale 2 prameny, které zdůvodňují nutnost současného vyšetření moče proužkem a mikroskopicky. Barlett etal, 1992 zjistili u 14.4 % hospitalizovaných nefrologických pacientů falešnou negativitu při proužkovém vyšetření proti nálezu v sedimentu. Roe, 1986 zjistili podobnou situaci u 11 % urologických pacientů. I když tyto citace jsou možná poplatná starší konstrukci proužků, stačí 2 % falešná negativita při proužkovém vyšetření a při provádění 100 močových analýz denně není diagnostikováno 700 pacientů se závažnou renální patologií za rok.
Znaky analytické metody
Přístroje pro vyhodnocení proužku reflexní fotometrií
Vizuální komparace barev na proužku se škálou na obalu má své pochopitelné a popsané nevýhody. Jde o vliv typu osvětlení v místnosti (zářivkové světlo), vlastního zbarvení moči a především lidského faktoru tj. zrakové únavy při velkém počtu vyšetření a rozdílností v individuálním vnímání barev. Proto je jistě perspektivní snaha po automatizovaném odečítání, které je pochopitelně i rychlejší (v případě Miditronu Boehringer až 300 proužků za hodinu). Miditron a další firemní přístroje pracují na principu reflexní fotometrie za různých vlnových délek emitovaných ze selektivních světelných diod (LED, vlnové délky 555, 620 a 660 nm). Používá referenčních vlnových délek a kompenzačního políčka pro každý analyt, což potlačuje vliv vlastní barvy moči a zmenšuje tuto interferenci. Odečtení je provedeno ve 48. a 120. sekundě. Před každou serií měření se přístroj nastaví zvláštním kalibračním proužkem. Správná pozice proužku je zajištěna podložkou (táckem), jehož cena významněji nezvyšuje cenu vyšetření. Přístroj má vstup pro manuální zadávání výsledků vyšetření až 30 položek močového sedimentu s 5 texty. Souhrnné výsledky jsou tištěny nebo je možné on-line napojení na laboratorní informační systém. Přístroj má od výrobce základní (default) nastavení optické citlivosti (reflek- tance) mezi jednotlivými pásmy (cut-off hodnoty vyjádřené % hodnoty tzv. rem). Toto nastavení je možné měnit s vědomím, že upravujeme senzitivitu zvláště v hraničních hodnotách pozitivity. Tato úprava citlivosti se týká zvláště stanovení hemoglobinu (erytrocytů) a bilirubinu. Pro mezilaboratorní standardizaci a možnost porovnání výsledků je nutné, aby tyto úpravy prováděl na daném typu fotometru jednotně servisní technik výrobce.
Pro odečítání papírků firmy Ames-Bayer (Multistix) se používají reflexní fotometry série Clinitek, dále je v tuzemsku znám fotometr Rapimat (Behring). V poslední době uvedla na trh svůj fotometr také Lachema (Uriphan). Bližší údaje o těchto a dalších přístrojích, jejich technickém uspořádání, citlivosti apod. jsou v příslušné firemní literatuře. Velké plně automatizované fotometry, které prakticky vylučují manuální práci - kromě aplikace vzorku do nádobek na karuselu přístroje - zajišťují standardně především časové intervaly odečtu (Supertron, Roche Boehringer Mannheim). Mají i řadu dalších výhod, ale jsou také podstatně dražší a jsou určeny pro velké laboratoře.
LiteraturaOSN-E
1. Colombo, J.P., Peheim, E.: s. 53 - 85. In: Klinisch-chemische Urindiagnostik. Ed. Colombo J.P., LABORLIFE Verlaggemeinschaft.
2. Nejedlý, B., Tobiška, J., Zahradníček, L.: Základní a morfologické vyšetření moče. Účelová publikace ministerstva zdravotnictví ČSR 1988.
3. Engel R.H.: Cost-effective standardisation of urine sediment analysis. Europ. Clin. Laboratory August 1996, s.10
4. Barlett R., Zern D., Ratkiewicz I.,Tetreault J.- Lab. Med. 23, 1992, 599 (citace z 3)
5. Roe C., Carlson D., Daigneaut R., Statland B. Am.J.Clin.Path. 86, 1986, 661
6. Schumann G.B. etal.: Cytodiagnostic urinanalysis of renal and lower urinary tract disorders. GAKU-SHOIN Medical Publ., N.Y., 1995
7. Friedecký, B., Kratochvíla, J., Budina, M.: Kontrolní cyklus SEKK k posuzování jakosti vyšetřování moče diagnostickými proužky. 13/96. FONS, leden 1996, s. 13 - 16
8. Davis-Street ,J.E. etal.: Urine storage during space flight : A comparison of preservatives. AACC/CSCC Annual Meeting, July 28-August 1, 1996. Clin.Chem. 42 ( Suppl. 6), 1996, Abst. No 890
9. Gambke, B. etal.: Miditron Multicenter Evaluation - Workshop. Klin. Lab. 40, 1994, s. 262-268
10. Cohen E.P., Lemann J.: The role of the laboratory in evaluation of kidney finction. Clin. Chem. 37 (6), 1991, s. 785 - 796
Autorské poznámky
revize 12. 9. 1996, Zdeněk Mašek
WIN revize 1. 6. 1999, Gustav Louženský