Upozornění:
POUZE
INFORMATIVNÍ DOKUMENT!
Pro prvotní seznámení
s problematikou je zde anamnéza (tabulka) předkládána jako celek.
Prakticky je rozdělena na jednotlivé samostatné datové bloky. Každý samostatný
datový blok je vyznačen okrovým podbarvením řádku a jeho název je uveden na
začátku bloku vlevo (např. blok pro „zdravotní problémy A.2.6.1.1“ je
v DS4 definován jako datový blok „anam_prob“ s výskytem *). Tam, kde
je příslušná část řešena již dříve zavedeným datovým blokem DASTA, je jeho
název uveden vpravo a je připojena informace o mapování.
|
kód |
T |
D |
V |
plný
název |
hodnota |
podmínky,
pokyny, poznámky |
změny |
|
|
|
|
|
osobní anamnéza A.2.6.1. |
|
|
|
|
anam_prob |
|
|
|
zdravotní problémy A.2.6.1.1 |
|
každý problém samostatně, volá se opakovaně (požadované) |
|
|
prob_popis |
e |
|
1 |
popis
problému |
volný
text |
(povinné) |
|
|
e |
|
* |
kód
popisovaného problému |
kód
MKN-10, Orphacode aj. |
Datový blok mknorpha. (volitelné) |
|
|
|
e |
|
1 |
datum
vzniku onemocnění |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné nebo přibližné datum. (požadované) |
|
|
|
e |
|
? |
datum
vyřešení či remise |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné nebo přibližné datum. (požadované) |
|
|
|
prob_klin |
e |
|
? |
klinický
stav problému |
Číselník: aktivni neaktivni |
(volitelné) |
|
|
prob_okol |
e |
|
? |
okolnosti
vyřešení |
volný
text |
Důvod, pro který se stav problému změnil na
neaktivní. Takovým důvodem může být např. chirurgický zákrok, lékařské
ošetření apod. Toto pole obsahuje „volný text“, který je uveden
pouze, pokud nejsou okolnosti řešení zahrnuty v jiných oblastech PZ (výkony,
implantáty apod.). (volitelné) |
|
|
prob_zav_text |
e |
|
? |
závažnost
- text |
volný
text |
Subjektivní hodnocení závažnosti problému
klinikem. (volitelné) |
|
|
prob_stad_text |
e |
|
? |
stádium
onemocnění - text |
|
Stadium/grading problému dle zvolené škály textem
a/nebo kódem. (volitelné) |
|
|
prob_stad_kod |
e |
|
* |
stádium
onemocnění - kód |
kód
dle TNM |
(volitelné) |
|
|
anam_zpi |
|
|
|
zdravotní pomůcky a implantáty A.2.6.1.2 |
|
každý prostředek samostatně, volá se opakovaně (požadované) |
mapování na datový blok: uniz |
|
zpi_popis_text |
e |
|
1 |
popis
zdravotního prostředku - text |
volný
text |
Popis zdravotnického prostředku (implantovaného či
externího) volným textem. (povinné) |
uniz: u_uniz |
|
zpi_popis_kod |
e |
|
? |
popis
zdravotního prostředku - kód |
kód
dle SNOMED CT |
Číselník DASTA ENAHRADY, číselník je mapovaný na SNOMED CT. |
uniz
- unizf: niz_klic niz_text |
|
zpi_ident |
e |
|
? |
identifikátor
prostředku |
volný
text |
Normalizovaný identifikátor, např. UDI, dle
nařízení EU 2017/745. (volitelné) |
uniz
- unizf: niz_ident |
|
e |
|
? |
datum
zavedení |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné nebo přibližné datum. (požadované) |
uniz: dat_du |
|
|
e |
|
? |
datum
odstranění |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné nebo přibližné datum. (požadované |
uniz: dat_up |
|
|
zpi_duvod_text |
e |
|
? |
důvod
použití - text |
volný
text |
Klinický důvod zavedení zdravotnického prostředku
(indikace) vyjádřený textem. (volitelné) |
uniz: duvod_text |
|
|
e |
|
* |
důvod
použití - kód |
kód
MKN-10, Orphacode aj. |
Datový blok mknorpha. Klinický důvod zavedení zdravotnického prostředku
(indikace) vyjádřen kódem zdravotního problému. (volitelné) |
uniz: duvod_kod |
|
anam_vyk |
|
|
|
významné výkony A.2.6.1.3 |
|
každý výkon samostatně, volá se opakovaně (požadované) |
mapování na datový blok chv |
|
vyk_kod |
e |
|
? |
kód
výkonu |
kód
dle SNOMED CT |
Číselník DASTA EPROC, číselník je mapovaný na SNOMED CT. (volitelné) |
chv: chvps_klic |
|
vyk_popis |
e |
|
1 |
popis
výkonu |
volný
text |
(povinné) |
chv: chvps_text |
|
vyk_lokal |
e |
|
? |
anatomická
lokalizace výkonu |
řízená
terminologie dle SNOMED
CT |
SNOMED
CT <
442083009 | Anatomical or acquired body structure (body structure) | (volitelné) |
chv: alv_text alv_form |
|
e |
|
? |
datum
provedení výkonu |
formát
D,
MR, R |
Datový blok dat_xx. Přesné nebo přibližné datum. (požadované) |
chv: dat_vyk |
|
|
vyk_duvod_text |
e |
|
? |
důvod
provedení - text |
volný
text / kód |
(požadované) |
chv: duvod_text |
|
e |
|
* |
důvod
provedení - kód |
kód
MKN-10, Orphacode aj. |
Datový blok mknorpha. (požadované) |
chv: duvod_kod |
|
|
vyk_vysled |
e |
|
? |
výsledek
výkonu |
kód
dle SNOMED CT |
Číselník
dle SNOMED CT: 385669000|
Úspěšný 385671000|
Neúspěšný 385670004|
Částečně úspěšný (volitelné) |
chv: vysledek |
|
vyk_zprost |
e |
|
* |
použitý
zdravotnický prostředek |
volný
text |
Zdravotnický
prostředek, který byl implantován, odstraněn nebo s ním bylo jinak
manipulováno (kalibrace, výměna baterie, nasazení protézy, připevnění vaku na
ránu atd.) v průběhu procedury. (volitelné) |
chv: zdrav_prost |
|
anam_oc |
|
|
|
očkování A.2.6.1.4 |
|
každé očkování samostatně, volá se opakovaně (požadované) |
mapování na datový blok ocz |
|
|
e |
|
* |
onemocnění
či původce |
|
Datový blok agens. Viz ocz. Onemocnění či původce onemocnění, proti kterému
očkování vytváří ochranu. (volitelné) |
ocz
- agens: agens_klic agens_text |
|
oc_v_typ_kod |
e |
-8 |
1 |
typ
vakcíny - kód |
[LOCTO] #!, položka klic |
Poznámka: LOCTO bude namapován na eHDSIVaccine. V
bloku ocz položka typ_oc_kod. (požadované) |
ocz: typ_oc_kod |
|
oc_v_typ_text |
|
-55 |
1 |
typ
vakcíny - text |
z číselníku LOCTO |
Text odpovídající kódu oc_v_typ_kod. Volí se název N55. (požadované) |
ocz: typ_oc_text |
|
oc_v_kod |
e |
-7 |
1 |
kód
očkovací látky |
kód
SÚKL |
Kód vakcíny dle databáze SÚKL. V
bloku ocz - davka položka kod_ol. (požadované) |
ocz
- davka: kod_ol |
|
oc_v_nazev |
e |
-70 |
? |
očkovací
látka |
volný
text |
Registrovaný název podané vakcíny dle databáze
léčivých přípravků (DLP) SÚKL. V
bloku ocz - davka položka nazev_ol. (volitelné) |
ocz
- davka: nazev_ol |
|
oc_v_drzitel |
e |
|
? |
držitel
rozhodnutí |
volný
text |
V
bloku ocz - davka položka nazev_vyrobce. (volitelné) |
ocz
- davka: nazev_vyrobce |
|
oc_v_dcis |
e |
1 |
? |
pořadové
číslo dávky |
pořadové
číslo (znakově) |
V
bloku ocz - davka položka cis_davky. (požadované) |
ocz
- davka: cis_davky |
|
e |
|
1 |
datum
podání dávky |
formát
DT, D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné nebo přibližné datum. (požadované) |
ocz
- davka: dat_du |
|
|
e |
|
? |
datum
příští vakcinace |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. V
bloku ocz položka dat_po. (požadované) |
ocz: dat_po |
|
|
|
|
|
|
epidemiologická anamnéza A.2.6.1.5 |
|
|
|
|
anam_inf |
|
|
|
infekční kontakty A.2.6.1.5.1 |
|
každý kontakt samostatně, volá se opakovaně (požadované) |
|
|
e |
|
? |
období
trvání inf. kontaktu - od |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné období - od. (požadované) |
|
|
|
e |
|
? |
období
trvání inf. kontaktu - do |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné období - do. (požadované) |
|
|
|
inf_agens |
e |
|
? |
infekční
onemocnění či agens |
kód
MKN10, kapitola
1 |
Infekce, které byl pacient potenciálně vystaven. (požadované) |
|
|
inf_expoz_text |
e |
|
? |
vzdálenost
či typ expozice - text |
volný
text |
Typ expozice či vzdálenost od pravděpodobného
zdroje infekce, vyjádřená textem. (požadované) |
|
|
inf_expoz_kod |
e |
|
? |
vzdálenost
či typ expozice - kód |
kód
dle SNOMED CT |
Číselník dle SNOMED CT: 255589003| Direct 255541007| Indirect Typ expozice či vzdálenost od pravděpodobného
zdroje infekce, vyjádřená kódem. (požadované) |
|
|
inf_stat_text |
e |
|
? |
země
kontaktu - text |
volný
text |
Země, ve které došlo k potenciálně infekčnímu
kontaktu. (požadované) |
|
|
inf_stat_kod |
e |
-3 |
* |
země
kontaktu - kód |
kód
dle ISO
3166 |
Kódovaný
zápis z inf_stat_text. (požadované) |
|
|
inf_koment |
e |
|
? |
komentář |
volný
text |
Textová
poznámka obsahující poznámky či podrobnosti o infekčním kontaktu a jeho
okolnostech. (požadované) |
|
|
anam_infc |
|
|
|
cestovatelská anamnéza A.2.6.1.5.2 |
|
každá
cesta samostatně, volá
se opakovaně (volitelné) |
|
|
e |
|
? |
období
- od |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné období pobytu - od. (požadované) |
|
|
|
e |
|
? |
období
- do |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné období pobytu - do. (požadované) |
|
|
|
infc_stat_text |
e |
|
1 |
navštívené
země - text |
volný
text |
Navštívené
země volným textem - přepis do kódů níže. (povinné) |
|
|
infc_stat_kod |
e |
-3 |
* |
navštívená
země - kód |
kód
dle ISO
3166 |
Kódovaný
zápis z infc_stat_text. (požadované) |
|
|
infc_koment |
e |
|
? |
komentář |
volný
text |
Poznámky
k pobytu. (požadované) |
|
|
|
|
|
|
rodinná anamnéza |
|
|
|
|
anam_rao |
|
|
|
příbuzné osoby A.2.6.2 |
|
každá
osoba samostatně, volá
se opakovaně (volitelné) |
|
|
rao_vztah_kod |
e |
-10 |
? |
vztah
osoby k pacientovi - kod |
[EVZTAH]
#!+, položka klic |
Údaj
z číselníku EVZTAH. (požadované) |
|
|
rao_vztah_text |
e |
-50 |
? |
vztah
osoby k pacientovi - text |
volný
text |
Údaj
z číselníku EVZTAH, k položce rao_vztah_kod,
nebo
volný text. (požadované) |
|
|
e |
|
? |
datum
narození osoby |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum. (volitelné) |
|
|
|
e |
|
? |
datum
úmrtí osoby |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum. (volitelné) |
|
|
|
rao_vzdel |
e |
|
? |
dosažené
vzdělání osoby |
Viz hl7:
v3.EducationLevel. (volitelné) |
|
|
|
rao_zdrprob_kod |
e |
|
* |
zdravotní
problémy osoby |
kód
MKN-10 |
(požadované) |
|
|
rao_duvum_kod |
e |
|
? |
důvod
úmrtí osoby |
kód
MKN-10 |
(volitelné) |
|
|
anam_sa |
|
|
|
sociální
anamnéza A.2.6.3 |
|
|
|
|
anam_sau |
|
|
|
společenské uplatnění A.2.6.3.1 |
|
jednorázově (volitelné) |
|
|
sau_prac |
e |
|
? |
pracovní
zapojení |
volný
text |
Pracovním
zapojením je myšlena práce v nejširším slova smyslu: činnosti, které prospívají
samotnému člověku, jeho okolí nebo společnosti. To
zahrnuje placenou i neplacenou činnost. (požadované) |
|
|
sau_zajmy |
e |
|
? |
koníčky |
volný
text |
Zájmy
(záliby, koníčky), kterým se věnuje ve volném čase. (požadované) |
|
|
sua_soc |
e |
|
? |
sociální
síť |
volný
text |
Popis
sociální sítě pacienta, jako je rodina, sousedé a přátelé. (požadované) |
|
|
anam_sav |
|
|
|
vzdělání A.2.6.3.2 |
|
jednorázově (volitelné) |
|
|
sav_vzdel |
e |
|
? |
dosažený
stupeň vzdělání |
|
Viz hl7:
v3.EducationLevel. (volitelné) |
|
|
sav_koment |
e |
|
? |
komentář |
volný
text |
Upřesnění
ve formě volného textu, pokud je relevantní. Např. Studuje zdravotní školu
apod. (požadované) |
|
|
anam_sab |
|
|
|
bydlení A.2.6.3.3 |
|
jednorázově (volitelné) |
|
|
sab_zpbydl_text |
e |
|
? |
způsob
bydlení - text |
volný
text |
Druh
bydlení, ve kterém pacient žije. (požadované) |
|
|
sab_zpbydl_kod |
e |
|
? |
způsob
bydlení - kód |
|
SNOMED CT < 365508006 | Finding of
residence and accommodation circumstances (finding) | (volitelné) |
|
|
sab_prizp_text |
e |
|
? |
přizpůsobení
domácnosti - text |
volný
text |
Úpravy
přítomné v domácnosti, které byly provedeny v souvislosti s nemocí nebo postižením,
aby bylo fungování pacienta bezpečnější a pohodlnější a umožnilo nezávislý
život. (požadované) |
|
|
sab_prizp_kod |
e |
|
* |
přizpůsobení
domácnosti - kód |
kód
dle SNOMED CT |
SNOMED
CT 467158009|
Bath/shower chair 465153004|
Stairlift, chair 465302005|
Assistive toilet 705401004|
Assistive bed 705390009|
Home and premises assistive furnishing/adaptation 360303004|
Hand rail (volitelné) |
|
|
sab_bariery_text |
e |
|
? |
bariéry
- text |
volný
text |
Podmínky,
které mají vliv na bezbariérovost domova nebo pobyt v domově. (požadované) |
|
|
sab_bariery_kod |
e |
|
* |
bariéry
- kód |
kód
dle SNOMED CT |
SNOMED
CT 160708008|
Stairs in house 609241003|
Lives in apartment with elevator access 715758005|
Access to residence by stairs 424948003|
Obstructed means of residential entrance 423155007|
Housing contains structural barriers to movement 424661000|
Cluttered living space 424415008|
Dirty living conditions 224152001|
Keeps pets 423527000|
Unsafe floor covering (volitelné) |
|
|
anam_sar |
|
|
|
rodinná situace A.2.6.3.4 |
|
jednorázově (volitelné) |
|
|
sar_koment |
e |
|
? |
komentář
k rodinné situaci |
volný
text |
(požadované) |
|
|
sar_slozrod_text |
e |
|
? |
složení
rodiny |
volný
text |
Viz SNOMED CT < 365481000 | Finding
of household composition (finding) (požadované) |
|
|
sar_rodstav_text |
e |
|
? |
rodinný
stav |
volný
text |
Viz hl7: v3-MaritalStatus (požadované) |
|
|
sar_pocdet |
e |
-2 |
? |
počet
dětí |
číslo
celé znakově |
Celkový
počet dětí, které pacient má včetně nevlastních dětí, dětí v pěstounské děti,
vlastních (biologických) a adoptovaných dětí. (požadované) |
|
|
sar_pocdetd |
e |
|
? |
počet
dětí ve spol. domácnosti |
číslo
celé znakově |
Počet
dětí žijících s pacientem ve společné domácnosti. (požadované) |
|
|
sar_dite |
e |
|
* |
podrobnosti
o dítěti |
volný
text |
(volitelné) |
|
|
sar_pecezc |
e |
|
* |
pečuje
o závislého člena |
volný
text |
Činnosti,
které pacient vykonává při péči o závislého člena rodiny. (požadované) |
|
|
|
|
|
|
abusus A.2.6.4 |
|
|
|
|
anam_aba |
|
|
|
alkohol A.2.6.4.1 |
|
může
být více záznamů pro více období (volitelné) |
|
|
aba_stav_text |
e |
|
? |
stav
aktuální - text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
aba_stav_kod |
e |
|
? |
stav
aktuální - kód |
kód
dle SNOMED CT |
SNOMED
CT 219006|
Current drinker of alcohol 105542008|
Current non-drinker of alcohol 82581004|
Ex-drinker 783261004|
Lifetime non-drinker of alcohol (požadované) |
|
|
e |
|
? |
období
od |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum od. (požadované) |
|
|
|
e |
|
? |
období
do |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum do. (požadované) |
|
|
|
aba_mnoz_text |
e |
|
? |
množství
- text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
aba_koment |
e |
|
? |
komentář |
volný
text |
(požadované) |
|
|
anam_abk |
|
|
|
kouření A.2.6.4.2 |
|
může
být více záznamů pro více období (volitelné) |
|
|
abk_stav_text |
e |
|
? |
stav
aktuální - text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
abk_stav_kod |
e |
|
? |
stav
aktuální - kód |
kód
dle SNOMED CT |
SNOMED
CT 449868002|
Smokes every day 230059006
| Occasional cigarette smoker (finding) | 43381005
| Passive smoker (finding) | 8517006
| Ex-smoker (finding) | 405746006
| Current non smoker but past smoking history unknown (finding) |266919005 |
Never smoked tobacco (finding) | (požadované) |
|
|
e |
|
? |
období
od |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum od. (požadované) |
|
|
|
e |
|
? |
období
od |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum do. (požadované) |
|
|
|
abk_mnoz_text |
e |
|
? |
množství
- text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
abk_koment |
e |
|
? |
komentář |
volný
text |
(požadované) |
|
|
anam_abd |
|
|
|
drogy A.2.6.4.3 |
|
může
být více záznamů pro více období (volitelné) |
|
|
abd_stav_text |
e |
|
? |
stav
aktuální - text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
abd_stav_kod |
e |
|
? |
stav
aktuální - kód |
kód
dle SNOMED CT |
SNOMED
CT 417284009
| Current drug user (finding) | 228367002
| Does not misuse drugs (situation) | 228368007
| Has never misused drugs (situation) | 44870007
| Misused drugs in past (finding) | (požadované) |
|
|
e |
|
? |
období
od |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum od. (požadované) |
|
|
|
e |
|
? |
období
do |
formát
D, nebo MR, či R |
Datový blok dat_xx. Přesné
či přibližné datum do. (požadované) |
|
|
|
abd_mnoz_text |
e |
|
? |
množství
- text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
abd_lattyp_text |
e |
|
? |
typ
látky - text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
abd_lattyp_kod |
e |
|
? |
typ
látky - kód |
kód
dle SNOMED CT |
SNOMED
CT Heroin
(substance)| 387341002 Benzodiazepine
(substance) |372664007 Methadone
(substance) |387286002 Hydroxybutyric
acid (substance) |62821004 Cocaine
(substance) |387085005 Cocaine
freebase (substance) |229003004 Methylenedioxymethamphetamine
(substance) |288459003 Amphetamine
(substance) |703842006 Cannabis
(substance) |398705004 Hallucinogenic
mushrooms (substance)| 229006007 Lysergic
acid diethylamide (substance)| 15698006 Ketamine
(substance)| 373464007 Phencyclidine
(substance) |9721008 Methamphetamine
(substance) |387499002 Anabolic
steroid (substance)|111151007 Laxative
(substance)|372800002 Buprenorphine
(substance)|387173000 Fentanyl
(substance)|373492002 Barbiturate
(substance)|372798009 (požadované) |
|
|
abd_latzp_text |
e |
|
? |
způsob
podávání - text |
volný
text |
Způsob
administrace látky. Přednostně
zadávat položkou abd_latzp_kod. (požadované) |
|
|
abd_latzp_kod |
e |
|
? |
způsob
podávání - kód |
[EROUTADM] #!+, položka klic |
Kódem,
k položce
abd_latzp_text. (požadované) |
|
|
abd_koment |
e |
|
? |
komentář |
volný
text |
(požadované) |
|
|
anam_abj |
|
|
|
jiné závislosti A.2.6.4.4 |
|
jednorázově (volitelné) |
|
|
abj_text |
e |
|
? |
typ
jiné závislosti - text |
volný
text |
(požadované) |
|
|
abj_kod |
e |
|
* |
typ
jiné závislosti - kód |
kód
MKN10 |
(požadované) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|