acidobazické regulace dle Stewarta a Fencla

Dialog pro výpočet parametrů acidobazické regulace dle Stewarta a Fencla.

Po zadání jednotlivých vstupních hodnot (levý sloupec) se v pravém sloupci ihned zobrazují vypočtené ukazatele odpovídající zadaným vstupním hodnotám. Tlačítko v levém spodním rohu zobrazí komentář k hodnocení acidobazické regulace dle Stewarta a Fencla. Tlačítko "Graf1" zobrazí graf ABR (bez zakreslených vypočtených ukazatelů. Tlačítko "Graf2" zobrazí stejný graf ve tvaru pro tisk (o 90° pootočený). Tlačítkem "Návrat" ukončíte práci s dialogem.

Hodnocení primárních komponent acidobazických poruch s využitím modelu elektroneutrality plazmy (Stewart a Fencl)

Přístup hodnotí proměnné, které označujeme jako nezávislé. Kromě pCO₂, který slouží pro hodnocení respirační složky acidobazického stavu a se vzestupem pCO₂ se rovněž zvyšuje koncentrace H⁺, se mezi ně počítá diference silných iontů (SID, strong ion difference) a koncentrace slabých netěkavých kyselin (A_tot, suma negativních nábojů albuminu a anorganického fosfátu, koncentrace H⁺ s rostoucí koncentrací těchto kyselin stoupá).

Za silné kationty se v plazmě označují Na⁺, K⁺, Ca²⁺ a Mg²⁺. Sestava kationtů je v plazmě poměrně přehledná, i když se mohou vyskytovat výjimečně i neměřené kationty (kationické paraproteiny, léky s převažujícím kladným nábojem a podobně). Na straně aniontů je ale situace složitější, kromě běžně měřeného Cl^- se dále vyskytují laktát (aniont kyseliny mléčné), acetotacetát (kyselina acetoctová), 3-hydroxybutyrát (kyselina 3-hydroxymáselná, betahydroxymáselná), sulfát (SO₄^2-, aniont kyseliny sírové), formiát (aniont kyseliny mravenčí) a další silné anionty. Stewart s Fenclem anionty jiné než chloridové sumárně označují jako neměřené anionty (UA-, unmeasured anionts), i když některé z nich lze v laboratoři běžně měřit (laktát) nebo alespoň orientačně posoudit jejich přítomnost (ketolátky – průkazem pozitivity Legalovy reakce v moči). Jako slabé anionty lze označit hydrogenkarbonát (bikarbonát, aniont kyseliny uhličité, součást bikarbonátového pufru a látku komunikující přes respirační aparát s vnějším prostředím), albumin (aniont albuminu) a fosfát (aniont kyseliny fosforečné, součást fosfátového pufru). Uvedené slabé anionty tvoří tzv. efektivní diferenci silných iontů. Proton je klasifikován jako závislá proměnná, tj. mění se pouze se změnou nezávisle proměnných.

Základními (nezávislými) parametry ovlivňující acidobazický stav jsou tedy

PCO₂
SID
A_tot

Nezávislost proměnných vychází z předpokladu modelového uspořádání hodnoceného kompartmentu – plazmy. V něm se může měnit parciální tlak oxidu uhličitého, aniž to mělo vliv na iontovou rovnováhu nebo netěkavé kyseliny, měnit se může iontové složení, opět bez vlivu na koncentraci albuminu nebo pCO₂ a konečně nezávisle se obdobně může měnit koncentrace albuminu nebo fosfátu. Jedná se jednokompartmentový statický model, který hodnotí acidobazické proměnné v časovém bodě, bez uvažování vývoje a kompenzace poruchy. Důraz je kladen na základní komponenty acidobazické situace. Acidobazická homeostáza je z tohoto hlediska efektivní řízení nezávislých proměnných (neexistují pouze homeostatické mechanismy pro kontrolu acidobazického stavu pomocí fosfátu a albuminu). Interpretační model je soustředěn na identifikaci jednotlivých příčin a může identifikovat antagonistické poruchy. Primární acidobazické poruchy jsou změny nezávislých proměnných a za logickou léčbu acidobazických poruch lze označit racionální manipulaci nezávislými proměnnými.

Základní poruchy jsou v tomto modelu

acidózy při hyperkapnii, při zvýšení neměřených anionů, hyperchlorémii, hyperfosfátémii a hyperalbuminémii a při diluci vodou,
alkalózy při hypokapnii, při hypochlorémii a hypoalbuminémii (další typy nejsou kvantitativně významné) a při nedostatku vody (koncentrační alkalóza).

Výsledkem sumace základních poruch pak mohou být kvantitativně různě významné odchylky pH (acidémie, alkalémie, ale i pH v referenčních mezích) i různě vyjádřené odchylky HCO₃^- a base excess (BE) od normy, vždy ovšem udávající jen výslednou acidobazickou situaci. Ta však může být výsledkem současných a často protichůdných dějů. Klinická klasifikace podle Fencla je zaměřená na již zmíněné nezávisle proměnné: pCO₂, SID a A_tot a exaktně definuje jednotlivé poruchy.

Graf1:

Graf2: