Abstrakt
Semikvantitativní stanovení bilirubinu v moči
testačním proužkem. Uvedeny reakční principy, citlivosti a porovnání nejběžněji
používaných proužků. Stručně uveden metabolismus, fyziologie a patofyziologie
bilirubinu v těle.
Odkazy
na jiné relevantní dokumenty, další informace
Fyziologická
variabilita
Metabolizmus bilirubinu u novorozenců je odlišný od
dospělých (Masopust, 1990). 75 % bilirubinu je tvořeno z fyziologicky se rozpadajících
erytrocytů a 25 % z neefektivní erytropoezy či tkáňových hemových proteinů. Z
těchto důvodů je tvorba bilirubinu proti
dospělým asi dvojnásobná. Současně je zvýšena jeho enterohepatální nabídka (nedostatek bakteriální flóry,
vyšší aktivita beta-glukuronidázy). Zároveň je ale pro nezralost konjugačních
systémů snížena schopnost tvorby přímého (rozpustného) bilirubinu. Důsledkem je
tedy především hyperbilirubinemie, která fyziologicky vrcholí 3.- 5. den po porodu a vymizí
11. až 12. den.
Patofyziologické
mechanismy ovlivňující koncentraci
Konjugační kapacita jater pro bilirubin (aktivita glukuronyltransferázy) je v
normě využita asi na 1/3. K zvýšení celkového bilirubinu v séru (ikteru) tedy
dochází až při trojnásobku běžné produkce bilirubinu. Většinou jde o hemolytické stavy
různé etiologie. Do moče proniká pouze konjugovaný (přímý) bilirubin jako prakticky
bezprahová látka. Za normální produkce bilirubinu tvoří podíl konjugovaného bilirubinu na celkové
bilirubinemii pouze asi 1 - 2 %. Průkaz bilirubinurie tedy svědčí vždy pro
zvýšení přímého bilirubinu v séru.
Kritéria patologické novorozenecké hyperbilirubinemie:
a) ikterus se objeví už v prvních 24 hodinách
b) sérový bilirubin stoupá o 85 µmol/l za 1 den
c) sérový bilirubin je vyšší u donošených než 220
µmol/l, u nedonošených než 256 µmol/l
d) sérový bilirubindiglukuronid (přímý bilirubin) je
vyšší než 25 - 34 µmol/l
e) ikterus přetrvává jeden týden u donošených nebo dva
týdny u nedonošených
Přímé
následky abnormálních koncentrací
U novorozenců je tato konjugační kapacita pro bilirubin
z důvodu nezralosti konjugačního systému snížena (fyziologický novorozenecký ikterus, varovné
hodnoty svědčící pro fetální erytroblastosu a možnost poškození CNS jsou v (Masopust,
1990).
Referenční
intervaly
Masopust, 1990 uvádí jako horní mez fyziologické
bilirubinurie 7 µmol/l. Z toho by bylo možné nesprávně odvodit přibližně stejnou
fyziologickou hodnotu přímé bilirubinemie (asi 1/3 horní hranice celkového
sérového bilirubinu tj. 22 µmol/l). Toto je ale již zřetelně patologická
hodnota, protože u zcela zdravé osoby je podíl přímého bilirubinu v séru na celkové
bilirubinemii jen asi 1 - 2 %.
Hodnoty detegované v moči proužkem Combur Test
(citlivost asi od 3 - 4 µmol/l) jsou tedy zřetelně patologické - viz část "Použití pro klinické
účely".
Interference
in-vivo
Omezení
stanovení
Referenční (kontrolní) materiál nelze připravit z důvodů
nestability konjugovaného bilirubinu v matrix s normálním pH a iontovou silou. Proto se
nejčastěji užívá moče pacientů s patologickými hodnotami, které jsou
analyzovány různými typy proužků. Metoda pro kvantitativní stanovení
bilirubinurie (analogicky se sérovým stanovením) není vypracována, používá se proto nejčastěji
kvalitativní tzv. Harrison spot test s citlivostí mezi 0,085 - 1,7 µmol/l (DH
Report, 1996).
Citlivost je snížena při velkých množstvích askorbátu
(podávání vitaminu C) a nitritů (vysoká bakteriurie) v moči, a dále stejně jako u
urobilinogenu při delším stání moči (oxidace). Falešně pozitivní výsledky
dávají opět látky barvící moč červeně (fenazopyridin).
Analytická senzitivita
Pokud není uvedeno jinak, údaje platí pro COMBUR 10 TEST
M (Roche)
Multicentrická studie (Gamble, 1994) zmiňuje dobrou
srovnatelnost fotometrického a vizuálního odečtu (stejně jako v řadě dalších případů nad 90 %).
Začátek reflektance (60 % rem) a její pokles je v počátcích pozitivity dosti
strmý s první cut-off hodnotou na 55 %. Je tedy nutno Miditron mimo defaultové
originální nastavení většinou dodatečně firemně dobře seřídit tak, aby výsledky nebyly často
falešně pozitivní a přitom byla zachována přiměřená senzitivita. Možnost pozitivní reakce je při běžném
nastavení již pod 7 µmol/l.
Při komparaci proužků hlavních producentů (DH Report
1996) byly konstatovány následující parametry :
Deklarované hodnoty:
Ames Multistix 10SG (Ames-Bayer) (diazotovaný dichloranilin v
silně kyselém prostředí), hodnocení negativní až +++. Odečet za 30 s,
senzitivita 3,4 - 6,8 µmol/l.
Combur 10 test M (Roche) (2,6 dichlorbenzen-diazonium fluoroborát),
hodnocení v µmol/l, odečítací čas 60 s, senzitivita 9 µmol/l (dle našich zkušeností od 3 - 4 µmol/l)
heptaPHAN (Lachema a.s.) (triazen v kyselém prostředí), hodnocení neg až
+++, odečítací čas 60 s, senzitivita 3 - 4 µmol/l
CSCD Maxiscreen Combi 5 (neurčená diazoniová sůl v kyselém prostředí),
hodnocení neg až ++++, odčítací čas 30 - 60 s, senzitivita 8,5 - 7 µmol/l
Objektivní hodnocení (DH Report, 1966) ve srovnání s
Harrison spot testem:
Nejvíce korespondovaly hodnoty proužku Maxiscreen, méně
citlivé byly proužky Ames a Combur, nejméně citlivé heptaPHAN. Je ale důležité připomenout, že
vyjadřování pozitivity v + má různé rozsahy škál a nepochybně i různé
objektivní koncentrace v µmol/l.
Subjektivní hodnocení je nejobtížnější a také
nejvýznamnější mezi negativitou a první pozitivitou. U všech proužků je malá barevná diference,
vizuálně hodnotitelná se značnými
subjektivními rozdíly.
Závěr tohoto hodnocení zdůrazňuje, že pro poměrně blízké
barevné přechody je při hodnocení křížky blíže realitě škála s menším počtem hodnot (negativní
..+..++).
Dále je třeba zdůraznit, že někdy kontrolně používaná
reakce s alkoholovým roztokem jódu (převrstvení moči s oxidací bilirubinu na zelený prstenec
biliverdinu) je podstatně méně citlivá (až od 170 µmol/l) a má tedy teoreticky
význam jen při údajích o možné vysoké koncentraci látek interferujících se
stanovením na proužku (především askorbát).
Použití
ve výpočtech a odvozených parametrech
Znaky
analytické metody
Meze stanovitelnosti, meze detekce, diskriminační meze pokud není uvedeno jinak, platí
pro COMBUR 10 TEST M (Roche Boehringer Mannheim)
Detekční proužek má 4 pásma, negativní = bledá barva -
10 - 30 - 60mg/l (červenofialová barva), což odpovídá negativní - 17 - 50 - 100 µmol/l. Dolní
limit detekce v moči je 5 mg/l (9 µmol/l) bilirubinu v moči neobsahující
kyselinu askorbovou. Průvodní literatura výrobce ale udává, že " za
příznivých okolností" lze detekovat jako slabou pozitivitu už koncentrace od 2 mg/l (3 µmol/l). Pro sérum udává
výrobce dolní limit detekce asi 8 mg/l (17 µmol/l), tj. možnost záchytu ještě fyziologické celkové
bilirubinemie (do 22 µmol/l). Pro stanovení bilirubinu v séru nejsou ale
detekční proužky samozřejmě určeny.
Bili PHAN Lachema
Hodnocení je ve vizuální stupnici ve formě 0 až +++.
Poznámka: dříve používaná zkouška s Ehrlichovým
aldehydovým reagens je nespecifická, obdobně jako bilirubin reaguje sterkobilinogen, indikán a jsou
časté lékové interference.
Ekonomické
náklady
Cena stanovení testačním proužkem Lachema je ke dni
31.5.1999 0,62 Kč
Použití
pro klinické účely
Z patofyziologického hlediska je nutné připomenout, že
do moče přechází jen konjugovaný bilirubin, který tvoří za normálních podmínek jen asi 1 -
2 % celkového bilirubinu. V publikaci (Masopust 1990) je uvedena patologická
přímá bilirubinémie až od hodnoty 7 µmol/l, což zdůvodňuje výše uvedený problém citlivosti
proužků.
Ze studií s velkým souborem pacientů (Ko, 1996 a Wilson,
1996) vyplynula relativně malá výpovědní hodnota stanovení bilirubinu a urobilinogenu v
moči pro diagnostiku hepatopatií. Je to dáno zřejmě tím, že konjugovaný bilirubin
se objevuje v
séru a tím i v moči až při pokročilejších stadiích některých hepatopatií. Screening pacientů z hlediska
využití žlučových barviv v moči byl v práci (Ko, 1996) podroben značné kritice.
Korelací s dalšími laboratorními a klinickými parametry bylo zjištěno, že bilirubinurie
(neuvádí se typ detekčního proužku) vykazuje s ohledem na přítomnost jaterní dysfunkce nízkou
senzitivitu (18 % ve srovnání se sérovými enzymy a 31 % při srovnání se sérovým bilirubinem). Z
hlediska prediktivní hodnoty má až 41 % pravděpodobnost selhání v detekci
hepatopatií. Ovšem naopak je při pozitivním nálezu bilirubinurie pravděpodobnost jaterního
onemocnění nad 90 %. Ještě horší údaje společně pro bilirubin a urobilinogen v moči byl uveden v
(Wilson, 1996). Při použití systému Multistix Ames-Bayer/Clintek autoři nalezli u 138 pacientů se
sérovými abnormalitami svědčícími pro hepatopatii senzitivitu vyšetření moče
pro oba analyty proužkem jen 9,5%, specifitu 95%, pozitivní prediktivní hodnotu 28 % a
negativní 78 %. Přitom při zvýšení sérového bilirubinu byla nalezena pozitivita močového
bilirubinu a nebo urobilinogenu jen v 18 % případů. Naopak při 32 pozitivních nálezech těchto
látek v moči nebyla v podstatě nalezena žádná hematologická nebo hepatologická
patologie tj. šlo o falešnou pozitivitu. Sami jsme učinili podobnou, i když ne tak
dramatickou zkušenost s falešnými pozitivitami (časté reklamace u asymptomatických jedinců při
příliš nízkém prahu pozitivity).
Přes uvedené výhrady i nadále platí, že každá pozitivita
nálezu bilirubinurie je významná a tím důležitější je analytické nastavení dolní
hranice detekce. Pokud je současně odebrána krev, je vhodné korelovat pozitivní
močový nález s kvantitativním hodnocením celkového a zejména konjugovaného bilirubinu
v séru. =Vysoké pozitivity zpravidla diagnostické potíže nečiní. U novorozeneckého
ikteru je z hlediska rizika poškození CNS - mimo další kriteria (Masopust, 1990) - varovná sérová hodnota
konjugovaného bilirubinu nad 34 µmol/l (celkového bilirubinu nad 220 µmol/l u
donošených a 256 µmol/l u nedonošených) a bude se tedy v těchto případech vyskytovat
častá pozitivita i v moči.
Detekčními proužky lze někdy stanovit i hodnoty nižší,
než jsou běžně udávané referenční meze (7 µmol/l). Lze z toho vyvodit, že odpovědnost v
nastavení senzitivity reflexních fotometrů, tj. cut-off hranice mezi
negativitou a první pozitivitou, je značná.
Poznámky
Literatura
1. Masopust, J.: Požadování a hodnocení biochemických
vyšetření. Zdravotnické aktuality 216, Avicenum 1990
2. Colombo, J.P., Peheim, E.: s. 103- 132. In:
Klinisch-chemische Urindiagnostik. Ed. Colombo J.P., LABORLIFE Verlaggemeinschaft.
4. Urinanalysis with test from Boehringer Mannheim.
Firemní tisk.
5. Nejedlý, B.,Tobiška, J.,Zahradníček, L.: Základní a morfologické vyšetření moče.
Účelová publikace ministerstva zdravotnictví ČSR 1988
6. Gambke, B. etal.: Miditron (Multicenter Evaluation -
Workshop. Klin.Lab.40, 1994, s. 262-268
7. Ko, R.W. : The Effectivnessof the Urine Dipstick as a
screen for Liver Dysfunction. AACC/CSCC Annual Meeting, July 28-August 1, 1996.
Clin.Chem. 42 (Suppl.6), 1996, S188.
8. Wilson D.M.: Utility of dipstick urine urobilinogen
and bilirubin
in a subspeciality/general medical clinic. AACC/CSCC Annual Meeting, July
28-August 1, 1996. Clin. Chem. 42 (Suppl.6), 1996, S 775.
9. DH Report -
Urine reagent strips, 1996, firemní materiál Roche Boehringer Mannheim.
Poznámky
Appendixy
Autorské
poznámky
poslední revize 10.9.1997, Z.Mašek
WIN
revize 31.05.1999 GL