Abstrakt
Dokument volně vychází ze standardu NCCLS Document H3-A3
Vol.11, No. 10, Juli 1991 - Procedures for the Collection of Diagnostic Blood
Specimens by Venipuncture - Third Edition. Originální text byl upraven s
ohledem na Laboratorní příručku pro spolupráci mezi komplementem a klinickými
pracovišti.
Seznam souvisejících dokumentů a textů
Princip
Definice
a terminologie
Místo
provádění postupu
Bezpečnostní aspekty
1.
Každý
vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit
zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky
odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku
infekčního aerosolu.
2.
Je
nutné zajistit dostupnost lékaře při případných komplikacích při odběru.
3.
U
nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné k zabránění případného
poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace se musí
ohlásit ošetřujícímu lékaři.
4.
Veškeré
manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální opatrností.
5.
Prevence
hematomu zahrnuje zejména:
·
opatrnost
při punkci (proniknutí jehly jen horní žilní stěnou)
·
včasné
odstranění turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly)
·
používání
jen velkých povrchových žil
·
aplikaci
přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetření rány po odběru
Teorie, použití, předpoklady
provádění postupu
Odběr materiálu
Manipulace s materiálem
Přístroje a pomůcky
Pracoviště pro odběr žilní krve musí být k tomuto
účelu náležitě vybaveno. Jedná se zejména o odběrové křeslo s nastavením
pozice nemocného, dostatečně bezpečné a případně, je-li to nutné, odběrové lůžko.
Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých jehel a stříkaček
z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý karton), opatřený víčkem
a příslušně označený (“Pozor, materiál s biologickým rizikem!”). Dále musí
být na pracovišti základní vybavení k poskytnutí první pomoci a lékařské
pomoci při komplikacích.
Mezi nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve patří:
·
stojánky
na zkumavky,
·
rukavice,
·
odběrové
jehly a stříkačky, zásadně jednorázové nebo moderní a bezpečné výrobky
uzavřeného odběrového systému,
·
turnikety
(škrtidla); vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné turnikety
dezinfikovat nebo v pravidelných intervalech nahrazovat novými;
·
antiseptika,
·
sterilní
gázové čtverce nebo tampony,
·
5
cm široký gázový obvaz,
·
led
nebo pomůcky k ochlazení vzorku,
·
náplasti,
·
prostředky
pro dosažení vasodilatace místa odběru (obvykle teplem),
·
seznam
druhů odběrů, prováděných testů a příslušných odběrových prostředků, vhodných
objemů a pokynů pro speciální situace.
Pomocný materiál nebo reagencie
Spotřební materiál
Pracovní postup
1.
Příprava
materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků.
2.
Kontrola
identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce,
tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní,
cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní
pacienta.
3.
Ověření
dodržení potřebných dietních omezení před odběrem.
4.
Kontrola
dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr.
5.
Seznámení
pacienta s postupem odběru.
6.
Zajištění
vhodné polohy paže tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez
pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy s
vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen,
během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.
7.
Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách.
Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a
zkumavek.
8.
Aplikace
turniketu, smí však být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je
možné nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného k sevření pěsti,
opakované “pumpování” je nevhodné.
9.
Posouzení
kvality žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na
zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí
se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit
například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo
odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 °C po dobu 5 minut), spuštěním
paže podél okraje postele.Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro
odběr použít pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění
žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se
používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené např.
propojovacími kanylami.
10.
Dezinfekce
místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat
oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu
pálení v místě odběru. Po dezinfekci je
další palpace místa odběru nepřijatelná!
11.
Při
použití uzavřeného systému Sarstedt se nasadí jehla na odběrovou stříkačku
S-Monovette, palcem ve vzdálenosti 2 až
5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a
tahem za píst se provede náběr krve. Jakmile krev začne proudit do zkumavky,
lze odstranit turniket. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit.
Rychlost natékání krve do odběrové stříkačky signalizuje kvalitu cévního řečiště.
U pacientů, kde to kvalita cév umožňuje, je možné naplnit další S-Monovette
pomocí vakua. Evakuaci S-Monovette provedeme zatažením za píst až do koncové
(aretační) polohy a odlomením táhla pístu. Takto evakuovanou S-Monovette
nasadíme na jehlu již zavedenou do žíly. Vytvořené vakuum zajistí dokonalé
naplnění zkumavky při dosažení potřebného mísícího poměru krve a
protisrážlivého činidla. Jednotlivé odběrovky s přídatnými činidly je
nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převracením.
Jehla se ze žíly vyjímá samostatně, tedy až po sejmutí poslední S-Monovette
z jehly.
12.
Při
použití jehly a stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti
2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce,
turniket se odstraní bezprostředně po objevení
se krve, odebere se potřebné množství krve. Pokud je třeba, použije se
další stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit jehlu kouskem suché
gázy a zabránit jejímu jakémukoli pohybu v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo
do zkumavky a nebo ji nasáváme do stříkačky. rychlý tah za píst vede
k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje
protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. U klasických odběrových souprav
je z bezpečnostních důvodů zakázána další manipulace, která by mohla vést
ke vzniku infekčního aerosolu, jehlu nelze ze stříkačky sejmout a je proto
nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky – ne silným
tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve.
13.
Doporučené
pořadí odběrů z jednoho vpichu: zkumavka pro hemokultury, zkumavky bez
přísad, zkumavky pro hemokagulaci, ostatní zkumavky s přísadami.
14.
Pokud
se používají zkumavky s různými přísadami, je vhodné následující pořadí: K3-EDTA zkumavky, citrátové
zkumavky, heparinové zkumavky, oxalátové a fluoridové zkumavky.
15.
Pokud
se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace (obvykle citrátové zkumavky),
odebere se nejprve 5 ml krve (tato krev se nepoužije), a teprve potom lze
naplnit zkumavku na hemokoagulační vyšetření. Zabrání se tak kontaminaci vzorku
tkáňovými složkami z místa odběru.
16.
Pokud
se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z
následujících postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuovaná
zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je
nepřípustné.
17.
Nejvhodnější
doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce
objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení
po odběru. Pacient během a po odběru uvolní svalové napětí paže.
18.
Místo
vpichu i s jehlou se zakryje gázovým čtvercem. Na gázový čtvereček se jemně
zatlačí, a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo
k poranění pacientovy paže (kožní poranění).
19.
Po
odběru se za normálních okolností očistí místo odběru sterilní gázou a aplikuje
se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat
místo odběru zakryté nejméně 15 minut.Při pokračujícím krvácení z místa odběru
se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení
krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži.
Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut.Při výrazném
krvácení se použije tlakový obvaz na místo odběru a informuje se ošetřující
lékař. V případě, že se odběr provedl pomocí klasické stříkačky a jehly,
odebraná krev se do vakuové zkumavky přenese takto: uzávěr vakuové zkumavky se
neodstraňuje, vakuová zkumavka se umístí do stojánku, jehlou se propíchne
uzávěr a zkumavka se samovolně naplní, na píst se netlačí. Tímto postupem se
dodrží správný poměr mezi krví a antikoagulační přísadou. Pozor na poranění!
20.
Bezprostředně
po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje
ani se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se
umístí do kontejneru, který je nezbytnou součástí vybavení odběrového
pracoviště. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění.
21.
U
některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby
se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu
vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty: amoniak,
laktát, parathyrin, osteokalcin.
22.
Pacientovi
se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti.
Zvláštní péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulinem (včetně
možnosti aplikace dávky a požití snídaně).
23.
Čas
odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na požadavkové listy nebo do
výpočetního systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o
komplikacích při odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka. Do
laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené zkumavky
s příslušnými požadavkovými listy.
Řízení jakosti
Klinické údaje
Poznámky
Odběrová osoba není povinna informovat nemocného o
povaze požadovaných testů. Tuto informaci pacientovi poskytuje lékař. Podobně
má odběrová osoba informovat lékaře o námitkách nebo reakci pacienta na
vyšetření. Za předcházení kolizím nebo jejich vyřešení (způsobených například
odběrem krve na akutní vyšetření při současně probíhající jiné léčebné nebo
diagnostické akci) zodpovídá lékař.
Odběry krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo ke
zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech).
Pro odběr vzorků v předem definovaných časech je nutné
vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné vypracovat pro
odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při intoxikacích.
Odběry krve z centrálních katetrů (v. subclavia a další)
nebo z katetrů určených pro parenterální výživu se nedoporučují, pokud pro
použití těchto míst pro odběr krve nerozhodne lékař. Podobně tomu je při
odběrech z kanyl, heparinových zámků, ze spojek dialyzovaných pacientů apod.
Při všech těchto odběrech je nutné krev kontaminovanou výživnými nebo jinými
roztoky nechat odtéci do zkumavky, která se na vyšetření nepoužije.
Jiné související informace
Literatura
NCCLS
Document H3-A3 Vol.11, No. 10, July 1991 - Procedures for the Collection of
Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture - Third Edition.
Appendixy
Stručný popis postupu
Autorské poznámky
Doporučení, recenze, schválení