Vodní a
iontová rovnováha určuje
významným způsobem stálost vnitřního prostředí organismu. Nejedlý i další
použili citát Clauda Bernarda, který označil vnitřní prostředí jako “zdroj a
výslednici všech základních změn”. Každý živý organismus existuje jako otevřený
nebo polootevřený systém, který umožňuje komunikaci svého vnitřního prostředí
s prostředím zevním, organismus obklopujícím. Vnitřní prostředí navíc
umožňuje distribuci a pohyb látek uvnitř organismu. Podílí se na zajištění
stability organismu, na stálosti koncentračních spádů, stabilitě iontových
rovnováh, stabilitě osmolality a stabilitě
pH.
Základem
vnitřního prostředí je tělesná voda. Průměrný podíl href="AJEEH.htm">celkové
tělesné vody (CTV) na tělesné hmotnosti je rozdílný mezi oběma pohlavími a
mění se v průběhu věku. V dětství je výrazně vyšší, ve stáří klesá. U
novorozenců tvoří CTV asi 3/4 tělesné hmotnosti (75 - 78%), během 1 - 2 let
poklesá zastoupení vody na hodnoty, které nacházíme u dospělých. Dospělí muži
mají průměrný podíl CTV na tělesné hmotnosti asi 62 %, ženy poněkud menší, asi
55 %. Hodnoty jsou velmi individuální a jsou výrazně závislé na množství
celkového tělesného tuku. Tuková tkáň má relativně nižší podíl vody, proto u
obézních je podíl CTV na tělesné hmotnosti menší.
Celková
tělesná voda je v organismu rozdělena do kompartmentů. Největší podíl
tvoří href="AJEEK.htm">intracelulární tekutina (ICT), obvykle se udává
40% celkové tělesné hmotnosti. Větší zastoupení ICT je v měkkých tkáních,
ale i kosti, chrupavky a pojivo obsahují výrazný podíl ICT. Součástí
intracelulární tekutiny je erytrocytární intracelulární tekutina. href="AJEEL.htm">Tekutina
extracelulární tvoří zbývajících 20% celkové tělesné hmotnosti. Její změny,
a to jak ve smyslu složení, tak ve smyslu množství, jsou daleko rychlejší a
pružnější. Extracelulární tekutina (ECT) se také výrazným způsobem podílí na
udržování stálosti vnitřního prostředí. Dělí se na tekutinu uloženou
v mezibuněčném prostoru (intersticiální tekutina - IST) a tekutinu
v cirkulaci (intravasální tekutina – IVT, plazma. IST tvoří asi
15% celkové tělesné hmotnosti, IVT cca 5%.
Mimo tyto tekutiny je nutno zmínit ještě tzv. transcelulární tekutinu,
ke které patří tekutiny v preformovaných tělesných prostorech - likvor,
kloubní tekutina, tekutina v trávicím ústrojí, malá množství tekutiny
v abdominální dutině, pleurální dutině a jiných. Tuto tekutinu nelze
počítat k žádné z výše definovaných složek celkové tělesné vody. Liší
se od nich jak složením tak funkcí. Za patologických okolností se
v organismu může vyskytovat relativně velké množství patologických tekutin
a to nejen v kategoriích uvedených výše, ale i jako tekutiny v tzv.
“třetím prostoru”.
Toto
základní href="AJAMI.htm">dělení tělesných tekutin představuje statický
pohled na tělesné tekutiny. Ve skutečnosti mezi jednotlivými kompartmenty
probíhá čilá výměna tekutin, kterou ovlivňují
·
sekreční
procesy (například tvorba tekutin zažívacího traktu - slin,
pankreatické tekutiny, žluče, žaludeční tekutiny a dalších),
·
příjem
tekutin,
·
exkrece
a ztráty tekutin (močí, stolicí,
dechem, perspirací, potem),
·
metabolismus (tvorba metabolické vody),
·
osmolalita a
·
další.
Tělesné
tekutiny jsou řízeny homeostatickými mechanismy. Udržení objemu cirkulujících
tekutin je jedním z klíčových principů zachování života a během vývoje si
organismy vytvořily řadu regulačních mechanismů. Díky tomu lze zachovat
homeostázu vnitřního prostředí i při výraznější poruše jednoho z možných
nástrojů regulace tělesných tekutin. Jednotlivé regulační mechanismy se
uplatňují na různých úrovních, jako je například
·
úroveň senzorů a stimulů
(osmoreceptory hypotalamu, myocyty atria a komor reagující na napětí srdeční
stěny, juxtaglomerulární aparát aferentní arterioly, macula densa distálního
tubulu, baroreceptory karotického sinu a další neosmotické stimuly)
·
úroveň efektorů (href="AJCPW.htm">systém ADH – ledviny, href="AJCPV.htm">systém natriuretických peptidů , href="AJCPU.htm">systém renin-angiotenzin-aldosteron, systém sympatického vegetativního nervstva, systém
href="AJAXT.htm">digoxinu-podobných imunoreaktivních látek),
·
úroveň cílových tkání (ledvina
ovlivňující retenci vody a iontů, gastrointestinální trakt zajišťující příjem
vody na základě žízně, cévy a jejich tonus),
·
výsledný regulační účinek – změna
efektivního cirkulujícího objemu (změnou retence vody, změnou retence Na+,
příjmem vody, příjmem soli, vazokonstrikcí).
Hlavní homeostatické mechanismy
udržení krevního tlaku a objemu při šoku směřují k vazokonstrikci, retenci
vody a retenci sodného kationtu. Vazokonstrikci zajišťuje adrenalin (epinefrin)
a noradrenalin (norepinefrin) společně s angiotenzinem II a ADH.
etenci sodíku zajišťuje aldosteron, současně dochází ke snížení sekrece natriuretických
peptidů. Retenci vody zajišťuje ADH, který je schopen reagovat na hypovolémii.
Výchozím momentem je snížený objem krve, který ovlivní dva systémy: aktivuje
href="AJCPU.htm">systém
renin-angiotenzin-aldosteron a
inhibuje href="AJCPV.htm">systém
natriuretických peptidů. Reninem
aktivovaný angiotensin vyvolá sekreci
aldosteronu, zvýšení sekreci ADH a
působí vazokonstrikčně.
Neurohormonální,
systémové a lokální mechanismy, regulující objemovou homeostázu
Vazokonstrikční
efekt včetně retence sodného kationtu a vody |
Antidiuretický
efekt |
Systém
sympatiku |
Systém
renin – angiotenzin – aldosteron |
||
Neosmotické uvolnění ADH
|
||
Endoteliny,
tromboxan A2, neuropeptid Y |
||
Diuretický
efekt |
Natriuretické
peptidy |
|
NO |
||
Prostaglandiny |
||
Systém
kininů a kalikreinů |
||
Peptid se
vztahem ke génu pro kalcitonin (Calcitonin-gene-related peptide) |
||
Substance
P |
||
Beta-endorfiny |
||
VIP
(vazoaktivní intestinální peptid) |
||
Adrenomedulin |
Regulace objemu je tedy zajištěna
·
ovlivněním systémové hemodynamiky (regulací
cévního tonusu sympatikem, angiotensinem II a ADH),
·
ovlivněním exkrece Na+ (tedy regulací
absolutního množství Na+ pomocí změn glomerulární filtrace,
angiotensinu II, změnami peritubulární kapilární hemodynamiky, aldosteronem,
sympatikus, natriuretickými peptidy, tlakovou natriurézou a změnami plazmatické
koncentrace Na+) a
·
regulací osmolality (ovlivněním
exkrece vody pomocí ADH a uplatnění žízně).
Rozdíly mezi
osmoregulací a objemovou regulací shrnuje následující tabulka:
|
osmoregulace |
volumová regulace |
registruje
se |
plazmatická osmolalita |
efektivní cirkulující objem |
senzory |
osmoreceptory hypotalamu |
karotický sinus, aferentní arterioly síně |
efektory |
ADH, žízeň |
renin-angiotenzin-aldosteronový systém, sympatikus,
natriuretické peptidy, tlaková natriuréza, ADH |
ovlivněna
je |
exkrece vody, příjem vody |
exkrece Na+ ledvinami |
Ve skutečnosti se uvedené regulační
procesy kombinují v logickou kaskádu:
vede k
čímž dochází k
·
aktivaci
osy renin - angiotensin – aldosteron, neosmotickému uvolnění ADH a aktivaci
sympatiku,
a následuje
·
renální
vazokonstrikce, snížená dodávka vody a natria do distálního tubulu s výslednou
retencí vody a natria v organismu a maximalizace retence vody pomocí ADH.
Ostatní efektorové systémy představují
·
href="AJEMF.htm">tubuloglomerulání feedback
·
href="AJEMG.htm">tlaková natriuréza
·
glomerulární filtrace (kvantitativně méně významné, jde
o reakci na změnu efektivního cirkulujícího objemu)
·
změna peritubulární kapilární hemodynamiky.
Poruchy hospodaření vodou a ionty je možné rozdělit na čtyři
základní href="AJBHU.htm">poruchy
hospodaření vodou a ionty představují , které představují
·
href="AJEFC.htm">hyperhydratace, s případným href="AJEER.htm">syndromem
nadbytku extracelulární tekutiny,
·
href="AJBZL.htm">dehydratace, s případným href="AJEEQ.htm">syndromem
deficitu extracelulární tekutiny,
·
href="AJCPQ.htm">syndrom hyponatrémie s hypoosmolalitou,
·
href="AJCPR.htm">syndrom hypernatrémie s hyperosmolalitou.
a dále
skupina jejich kombinací a skupina iontových dysbalancí.
Pro
pochopení vztahů mezi vodou a ionty je vhodné používat dostatečně věrohodné
modely. Jedním z nich je href="AJBHG.htm">model tělesných tekutin
podle Siggaard-Andersena, kde se na základě znalosti změn vody
v extracelulární tekutině a natrémie odhaduje zásoba sodného kationtu
v ECT a dále se na základě odhadu změny zásoby draselného kationtu
v ICT odhaduje změna vody v ICT. Řada přístupů hodnocení změn a
složení tělesných tekutin využívá odhady. Ty se mohou týkat například odhadu
stupně href="AJBZL.htm">dehydratace a hyperhydratace, href="AJBHB.htm">změn plazmatického
kompartmentu a podobně.
Při hodnocení poruch vody a iontů je nutné počítat s tzv. href="AJBHC.htm">hmotnostní koncentrací vody v plazmě v případech, kdy se stanovuje koncentrace
iontů pomocí plamenové fotometrie a na výsledek může mít vliv koncentrace
proteinů a lipidů v plazmě (pseudohyponatrémie). Tyto výsledky se pak
promítnou například do hodnoty href="AJBHD.htm">neměřených solutů.
Tělesné
tekutiny |
href="AJEEL.htm">Tekutina extracelulární
href="AJEEK.htm">Tekutina intracelulární
href="AJEFH.htm">Deficit/excess ECT absolutní
href="AJELZ.htm">Deficit/excess ECT relativní
href="AJEFI.htm">Deficit/excess ICT absolutní
href="AJEFG.htm">Deficit/excess ICT relativní
href="AJELX.htm">Deficit/excess vody v plazmě relativní
href="AJAMI.htm">Tělesné tekutiny - dělení
href="AJBHU.htm">Tělesné tekutiny - poruchy |
Ionty |
|
Osmolalita,
osmotický a onkotický tlak a jejich poruchy |
Osmolalita plazmy efektivní vypočtená
href="AJEFA.htm">Osmolalita plazmy vypočtená revidovaná
href="AJEEY.htm">Osmolal gap v plazmě
href="SJAHJ.htm">Tlak osmotický
href="SVADI.htm">Tlak onkotický kapilární plazmy
href="SVADJ.htm">Tlak onkotický tkáňový
href="AJEET.htm">Clearance osmolální
href="AJEEW.htm">Clearance bezsolutové vody
href="AJEEX.htm">Clearance bezelektrolytové vody (EWC)
href="AJEEV.htm">Clearance efektivních solutů |
Iontové
systémy a acidobazická rovnováha |
href="AJDPU.htm">SID
href="AJDQD.htm">Model elektroneutrality plazmy
href="AJDPT.htm">Anion gap
href="AJDPV.htm">Anionty neměřené
href="AJDQC.htm">Anionty reziduální
href="AJDQB.htm">Buffer base
href="AJDPM.htm">Proměnné acidobazické nezávislé |
Regulační
systémy |
href="AJCPW.htm">Systém ADH - ledviny
href="AJCPV.htm">Systém natriuretických peptidů
href="AJCPU.htm">Systém renin-angiotenzin-aldosteron |
Syndromy
a klinické situace |
href="AJBZL.htm">Dehydratace
href="AJEFC.htm">Hyperhydratace
href="AJBZK.htm">Syndrom centrální pontinní myelinolýzy
href="AJCPS.htm">Syndrom hyperkalémie
href="AJCPT.htm">Syndrom hypokalémie
href="AJCPR.htm">Syndrom hypernatrémie
href="AJCPQ.htm">Syndrom hyponatrémie
href="AJCPO.htm">Syndrom hyperaldosteronismu
href="AJCPP.htm">Syndrom hypoaldosteronismu
href="AJEEQ.htm">Syndrom deficitu extracelulární tekutiny
href="AJEER.htm">Syndrom nadbytku extracelulární tekutiny
href="AJBZF.htm">Diabetes insipidus
href="AJBZG.htm">Diabetes insipidus centralis
href="AJBZH.htm">Diabetes insipidus hi-set
href="AJBZI.htm">Diabetes insipidus renalis
href="AJBZJ.htm">SIADH
href="AJBZE.htm">CSWS |
Modelování
a grafické pomůcky |
href="AJDQD.htm">Model elektroneutrality plazmy
href="AJBHG.htm">Model tělesných tekutin
href="AJEMB.htm">Graf Halmagyiho
href="AJEEP.htm">Graf Siggaard-Andersena
href="AJEMD.htm">Graf korigovaných chloridů |
Výpočty
deficitů a excessů tělesných tekutin a iontů |
href="AJEFH.htm">Deficit/excess ECT absolutní
href="AJELZ.htm">Deficit/excess ECT relativní
href="AJEFI.htm">Deficit/excess ICT absolutní
href="AJEFG.htm">Deficit/excess ICT relativní
href="AJEFE.htm">Deficit/excess K v ICT relativní
href="AJEFJ.htm">Deficit/excess Na v ECT absolutní
href="AJEFF.htm">Deficit/excess Na v ECT relativní
href="AJELY.htm">Deficit/excess Na v plazmě relativní
href="AJELX.htm">Deficit/excess vody v plazmě relativní |
Výpočty
renálních funkčních ukazatelů |
href="AJEEX.htm">Clearance bezelektrolytové vody (EWC)
href="AJEEW.htm">Clearance bezsolutové vody
href="AJEEV.htm">Clearance efektivních solutů
href="AJEEU.htm">Clearance elektrolytová
href="AJEET.htm">Clearance osmolální |
Fyziologie
tělesných tekutin |
href="AJEEM.htm">Gibbsova - Donnanova rovnováha
href="AJEEN.htm">Zákon Starlingův
href="AJAXS.htm">Sodíková pumpa
href="AJEFD.htm">Vztah K+ a pH v plazmě
href="AJBHC.htm">Hmotnostní koncentrace vody v plazmě
href="AJDQD.htm">Model elektroneutrality plazmy
href="AJBHG.htm">Model tělesných tekutin
href="SVADG.htm">Tlak hydrostatický kapilární
href="SVADH.htm">Tlak hydrostatický tkáňový
href="SVADI.htm">Tlak onkotický kapilární plazmy
href="SVADJ.htm">Tlak onkotický tkáňový
href="SJAHJ.htm">Tlak osmotický |
Další informace
Antonín Jabor
.