Souhrn o pacientovi
vztažený k datu dat_prov, který je
uvedený v bloku ku_z,
z něhož je tento blok volán.
{distribuováno od verze 4.17.01}
kód |
T |
D |
V |
plný název |
hodnota |
podmínky, pokyny, poznámky |
změny |
e |
|
* |
komunikační
jazyk pacienta |
|
pokyny: není-li uvedeno, předpokládá se čeština = cs-CZ |
|
|
e |
|
* |
povolání
pacienta |
|
poznámka: fakultativní,
pro tuzemský SoP |
|
|
e |
|
* |
výška a hmotnost
standardní |
|
pokyny: viz
h - pokyny |
|
|
e |
|
* |
fyzikální nález |
|
poznámka: tlak
systolický a diastolický a
srdeční frekvence |
|
|
e |
|
? |
gravidita pacientky (sděluje
se pouze aktuální gravidita, ne předchozí) |
|
poznámka: logicky
může patřit i k urgentním informacím |
|
|
e |
|
? |
platební
vztah |
|
pokyny: viz
pv_pac - pokyny |
|
|
e |
|
? |
urgentní informace o pacientovi |
|
pokyny: 1.
kompletní dostupné údaje 2.
viz u - pokyny |
|
|
e |
|
? |
anamnéza souhrnná
neformalizovaná |
|
pokyny: 1.
společné pro všechny obory 2.
viz an - pokyny |
|
|
e |
|
? |
očkování |
|
pokyny: viz
oc - pokyny; kompletní dostupné
informace |
|
|
e |
|
? |
diagnózy |
|
pokyny: 1.
kompletní dostupné informace 2.
viz dg - pokyny |
|
|
e |
|
? |
podávané léky |
|
pokyny: 1.
kompletní dostupné informace k pacientovi; 2.
viz le - pokyny |
bude doplněno v další verzi (dávkování) |
|
e |
|
* |
chirurgické výkony |
|
pokyny: viz chv - pokyny; kompletní dostupné
informace |
|
|
e |
|
? |
faktory životního stylu (kouření,
alkohol, drogy, pohyb) |
|
pokyny: viz fzs - pokyny; kompletní dostupné
informace předpřipraven datový blok, jeho naplnění je v jednání s ÚZIS, MZd a PS - bude dokončen v další verzi |
bude dokončeno v další verzi |
|
e |
|
? |
léčebná
doporučení |
|
poznámka: připraveno
nyní jako jeden společný dokument - text, v případě
potřeby lze doplnit možnost opakovaného volání |
|
|
e |
|
? |
funkční
stav pacienta (soběstačnost,
invalidita aj.) |
|
poznámka: připraveno
nyní jako jeden společný dokument - text, v případě
potřeby lze doplnit možnost opakovaného volání |
|
|
e |
|
? |
program,
který kompletoval data v rozsahu PATSUM.DAT |
|
pokyny: je povinné uvádět jen tehdy, nebyla-li data
připravena či zkontrolována garantem dat, tj. pracovníkem uvedeným v ku_z
(viz blok zdroj_is) |
|
Podmínky, pokyny, poznámky:
*ku_z_patsumdat
V bloku ku_z_patsumdat jsou údaje platné
k datu dat_prov, který je uložený v bloku ku_z =
k datu této události PATSUM.DAT.
Jsou zde de facto uložené kompletní údaje
běžně předávané i prostřednictvím bloku ip,
které byly aktuální v okamžiku realizace tohoto souhrnu o pacientovi (SoP)
- je jim přiděleno trvalé ID klinické události PATSUM.DAT (což by v bloku ip nebylo umožněno).
Logickou součástí PATSUM.DAT jsou také identifikační
údaje pacienta, které jsou ale zařazené do samostatného datového bloku ku_pac, aby je bylo možné připojovat i
k jiným datovým blokům, kde je vhodné (či nutné) trvale připojit
identifikační údaje pacienta platné k datu dat_prov. Takže základní
množina dat klinické události PATSUM.DAT je tvořena obsahem datových bloků ku_pac
+ ku_z_patsumdat (+ ku_z).
V bloku
ku_z_patsumdat + ku_pac jsou jen ty údaje, které patří do množiny
„souhrn o pacientovi“ a zároveň mohou být (byť výjimečně) měněné - čili neměnné
údaje se neuvádějí, jsou běžně k dispozici jen v bloku ip (s
výjimkou několika údajů duplicitně uváděných z důvodů legislativních).
Údaje sdělované ke klinické události PATSUM.DAT
v blocích ku_z_patsumdat a ku_pac nemusí být současně
sdělované v zasílaném bloku ip (s výjimkou údajů povinných).
Případná duplicita je možná (byť zbytečná). V bloku ku_z se
duplicitně nezasílají data v blocích dg_poz, lek_poz, urg_poz, dg_vys,
lek_vys, případná duplicita je možná (byť zbytečná).
V jednání je automatický převodník, který by z dat v bloku
ku_z_patsumdat + ku_pac, doplněných o údaje z bloku ip (a
případně i jiných datových bloků), vytvořil dokument Patient Summary (HL7 CDA),
který bude možné zasílat i do zahraničí. Je zamýšlena obousměrná cesta.
Poznámky:
Evropský souhrn o pacientovi - Patient
Summary (PS) - je datová struktura základních údajů vedených ve
zdravotnické dokumentaci o zdravotním stavu pacienta a jemu poskytnutých
zdravotních službách. Tato struktura je harmonizována v rámci EU prostřednictvím
tzv. Guidelines on Minimum/Non-exhaustive Patient Summary Dataset for
Electronic Exchange in Accordance with the Cross-Border Directive 2011/24/EU,
které byly schváleny zástupci členských států sdružených v eHealth Network
(včetně ČR) - Evropské sítě pro elektronické zdravotnictví, organizace založené
na základě článku 14 nařízení 2011/24/EU o přeshraniční zdravotní péči.
Souhrn o pacientovi (SoP) je souhrn dat vedených ve zdravotnické dokumentaci, které mohou být využity
ošetřujícím či registrujícím lékařem jako doprovodná informace ilustrující
dřívější, případně i aktuální zdravotní stav ošetřovaného pacienta. Souhrn o
pacientovi (SoP) vychází a je harmonizován s Evropským souhrnem o pacientovi
(PS), je upraven dle tuzemských potřeb (tuzemské připravované legislativy) a
bude zajištěna jeho obousměrná transformace v rozsahu všech společných částí.
h
Zadává
se průměrná běžná hmotnost standardní a běžná výška - podrobný popis
v bloku ip.
Blok
se může opakovat, pokud je potřeba sdělit historické údaje.
pv_pac
Slouží
k zadání platebního vztahu pacienta - podrobný popis v bloku pv_pac.
u
V urgentních
informacích jsou uvedeny všechny informace významné z hlediska neodkladné
péče a zásadní klinické údaje.
Jsou
zde uvedeny bez ohledu na to, zda se vyskytují ještě duplicitně
v některých jiných blocích - podrobný popis v bloku ip.
an
Blok
slouží především pro sdělování klinicky významných informací mezi lékaři.
Zadává
se volným textem. Jedná se o anamnézu univerzálně použitelnou - společnou pro
všechny klinické obory.
Neobsahuje
specifické citlivé informace (například pro psychiatrii).
(Pokud je informace vložena
do odpovídající klinické události H.ANAM či AMB.ANAM, je nutné ji přenést do
tohoto datového bloku.)
oc
Blok
zde slouží především pro sdělování významných informací přehledového typu.
Informace
o posledním očkování proti tetanu (významné z hlediska neodkladné péče) je
uváděna také v bloku u - urgentní informace (záměrná duplicita).
dg
Blok
zde slouží především pro sdělování klinicky významných informací přehledového
typu.
DG
významné z hlediska neodkladné péče jsou duplicitně uváděny v bloku u
- urgentní informace.
le
Blok
zde slouží především pro sdělování klinicky významných informací přehledového
typu.
Léky
významné z hlediska neodkladné péče lze duplicitně uvádět v bloku u
- urgentní informace.
chv
Blok
zde slouží především pro sdělování významných informací přehledového typu.
fzs
Blok
slouží pro sdělování informací významných nejen klinicky, ale důležitých také
pro hlášení ÚZIS.
ld
pokyny:
Blok
slouží pro sdělování informací o léčebných doporučeních psaných volným textem
do společně sdíleného dokumentu.
fs
pokyny:
Blok slouží pro sdělování informací o funkčním stavu pacienta psaném volným textem do společně sdíleného dokumentu.