Propouštěcí zpráva pacienta - A.2.7 - průběh hospitalizace (povinné)
{distribuováno od verze 4.25.01}
|
kód |
T |
D |
V |
plný
název |
hodnota |
podmínky,
pokyny, poznámky |
změny |
|
|
|
|
|
diagnostický souhrn A.2.7.1 |
|
|
|
|
|
e |
|
+ |
problémy
|
|
Diagnostický souhrn obsahuje všechny
problémy/diagnózy, které měly vliv na péči během daného hospitalizačního
případu či je důležité je zaznamenat z důvodu zajištění kontinuity péče.
Diagnostický souhrn rozlišuje, v souladu s mezinárodním doporučením,
problémy/diagnózy aktivní, problémy vzniklé v průběhu hospitalizace a
neaktivní problémy/diagnózy. Diagnostický souhrn obsahuje všechny stavy tak,
jak byly rozpoznány na konci hospitalizace, po všech vyšetřeních. (povinné) |
|
|
|
|
|
|
významné výkony A.2.7.2 |
|
||
|
e |
|
+ |
významné
chirurgická i jiné výkony |
|
Operace a ostatní „instrumentální“ intervence
(endoskopické, intravaskulární) provedené v průběhu hospitalizace a významné
pro kontinuitu péče. Do této sekce nepatří čistě diagnostické výkony
(MRI, CT a pod.). Pokud nebyl proveden žádný významný výkon, musí být tento
fakt explicitně uveden pomocí kódu IPS Absent and Unknown Data. Poznámka: Další,
méně významné výkony, se vkládají samostatně níže. (povinné) |
mapování na stávající datový blok chv viz
TAB 1 |
|
|
|
|
|
|
zdravotní pomůcky a implantáty A.2.7.3 |
|
||
|
e |
|
+ |
zdravotní
pomůcky a implantáty |
|
Zavedené implantáty a používané zdravotní pomůcky
(zdravotnické prostředky), které ovlivňují nebo mohou ovlivňovat poskytování
zdravotních služeb (diagnostiku i léčbu). Dále také zdravotnické prostředky
odebrané v průběhu hospitalizace. Pokud je sekce prázdná, musí být explicitně uveden
důvod pomocí kódového systému IPS Absent and Unknown Data. (povinné) |
mapování na stávající datový blok uniz viz
TAB 2 |
|
|
|
|
|
|
významná léčba, další výkony A.2.7.4 |
|
|
|
|
|
e |
|
* |
další
výkony a významná léčba |
|
Poskytnutá léčba, kterou nelze jednoznačně označit
za významný výkon (ve smyslu předchozí definice), ale je významná – typicky
chemoterapie, radioterapie, očišťovací metody (dialýza, hemoperfuze), metody
podpory oběhu (kontrapulzace apod.), podání krevních derivátů případně další. (volitelné) |
|
|
|
|
|
|
medikace (vybraná léčba
v průběhu hospitalizace) A.2.7.5 |
|
||
|
|
e |
|
? |
medikace
v průběhu hospitalizace |
|
Vybraná medikamentózní léčba v průběhu hospitalizace.
Uvedou se ty léčivé přípravky, jejichž podávání bylo během hospitalizace
ukončeno nebo pokračuje po propuštění pouze krátkodobě, přitom znalost jejich
podání je významné pro další zdravotní péči (antibiotika kromě zcela
rutinních, kortikosteroidy ve vysokých dávkách apod.) Léčivé přípravky, jejichž podávání bylo zahájeno
během hospitalizace, ale je doporučeno i po propuštění, budou uvedeny v
souhrnné tabulce v bloku Doporučení. (požadované) |
mapování na stávající datový blok lez viz
TAB 3 |
|
|
|
|
|
výsledky významných vyšetření A.2.7.6 |
|
|
|
|
|
e |
|
+ |
výsledky
významných vyšetření |
|
Výsledky významných funkčních, diagnostických a zobrazovacích
vyšetření pro zajištění kontinuity péče, provedených v průběhu hospitalizace.
Výsledky objednané, ale dosud
nedodaných vyšetření (status = "registered") by měly být
prezentovány odděleně od výsledků již dodaných. (požadované) |
|
|
|
|
|
|
klinický souhrn A.2.7.7 |
|
|
|
|
|
e |
|
+ |
klinický
souhrn |
|
Podrobný
popis důvodu a průběhu hospitalizace (za celou hospitalizaci) strukturovaný dle
jednotlivých problémů. Klinické shrnutí může být zakončeno klinickou úvahou
(dif. diagnostika, vysvětlení souvislostí apod.) u klinicky složitých stavů. (povinné) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podmínky, pokyny, poznámky:
Pro komplexnější přehled a
orientaci v problematice rozsáhlého bloku „průběh hospitalizace“ je
k dispozici souhrnný přehledný popis:
Mapování mezi položkami z Data Set CZ - HDR a datovými bloky
chv (TAB 1), uniz (TAB 2) a lez (TAB 3):
TAB 1:
|
kód |
T |
D |
V |
plný
název |
hodnota |
podmínky,
pokyny, poznámky |
změny |
|
|
|
|
|
významné výkony A.2.7.2 |
|
vložený blok, opakuje se… |
mapování na datový blok chv
- TAB 1 |
|
vyk_kod |
e |
|
? |
kód
výkonu A.2.7.2.1 |
kód
dle SNOMED
CT |
Číselník DASTA EPROC, číselník je mapovaný
na SNOMED CT. (volitelné) |
chv: chvps_klic |
|
vyk_popis |
e |
|
1 |
popis
výkonu A.2.7.2.2 |
volný
text |
Popis výkonu volným textem. (povinné) |
chv: chvps_text |
|
vyk_lokal |
e |
|
? |
anatomická
lokalizace výkonu A.2.7.2.3 |
Řízená
terminologie dle SNOMED CT |
SNOMED CT < 442083009 | Anatomical or acquired body
structure (body structure) | (požadované) |
chv: alv_text alv_form |
|
e |
|
? |
datum
provedení výkonu A.2.7.2.4 |
formát
D,
MR, R |
Datový blok dat_xx. Přesné nebo přibližné datum. (požadované) |
chv: dat_vyk |
|
|
vyk_duvod_text |
e |
|
? |
důvod
provedení - text A.2.7.2.5 |
volný
text |
(požadované) |
chv: duvod_text |
|
e |
|
? |
důvod
provedení - kód A.2.7.2.5 |
kód
MKN-10, Orphacode aj. |
Datový blok mknorpha. (požadované) |
chv: duvod_kod |
|
|
vyk_vysled |
e |
|
? |
výsledek
výkonu A.2.7.2.6 |
kód
dle SNOMED CT |
Číselník
dle SNOMED CT: 385669000| Úspěšný 385671000| Neúspěšný 385670004| Částečně úspěšný (volitelné) |
chv: vysledek |
|
e |
|
* |
komplikace
výkonu A.2.7.2.7 |
kód
MKN-10, Orphacode aj. |
Datový blok mknorpha. (požadované) |
chv: komplikace |
|
|
vyk_zprost |
e |
|
* |
použitý
zdravotnický prostředek A.2.7.2.8 |
volný
text |
Zdravotnický prostředek, který byl implantován,
odstraněn nebo s ním bylo jinak manipulováno (kalibrace, výměna baterie,
nasazení protézy atd.). (požadované) |
chv: zdrav_prost |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAB 2:
|
kód |
T |
D |
V |
plný
název |
hodnota |
podmínky,
pokyny, poznámky |
změny |
|
|
|
|
|
zdravotní pomůcky a implantáty A.2.7.3 |
|
vložený blok, opakuje se… |
mapování na datový blok uniz
- TAB 2 |
|
zpi_popis_text |
e |
|
1 |
popis
zdravotnického prostředku - text A.2.7.3.1 |
volný
text |
Popis zdravotnického prostředku (implantovaného či
externího) volným textem. (povinné) |
uniz: u_uniz |
|
zpi_popis_kod |
e |
|
? |
popis
zdravotnického prostředku - kód A.2.7.3.1 |
|
Číselník DASTA ENAHRADY, číselník je mapovaný na SNOMED CT. |
uniz
- unizf: niz_klic niz_text |
|
zpi_ident |
e |
|
? |
identifikátor
prostředku A.2.7.3.2 |
|
Normalizovaný identifikátor, např. UDI, dle
nařízení EU 2017/745. (volitelné) |
uniz
- unizf: niz_ident |
|
e |
|
1 |
datum
zavedení A.2.7.3.3 |
formát D,
MR, R |
Datový blok dat_xx. Datum implantace či počátku užívání zdravotnického
prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné datum není
známo. (požadované) |
uniz: dat_du |
|
|
e |
|
? |
datum
odstranění A.2.7.3.4 |
formát D,
MR, R |
Datový blok dat_xx. Datum explantace či ukončení užívání
zdravotnického prostředku. Může být uvedeno i přibližné datum, pokud přesné
datum není známo. (požadované) |
uniz: dat_up |
|
|
zpi_duvod_text |
e |
|
? |
důvod
použití - text A.2.7.3.5 |
volný
text |
Klinický důvod zavedení či odstranění
zdravotnického prostředku vyjádřený textem. (volitelné) |
uniz: duvod_text |
|
e |
|
* |
důvod
použití - kód A.2.7.3.5 |
kód
dle MKN-10,
O, Orphacode
aj. |
Datový blok mknorpha. Klinický důvod zavedení či odstranění
zdravotnického prostředku vyjádřený kódem zdravotního problému. (volitelné) |
uniz: důvod_kod |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAB 3:
|
kód |
T |
D |
V |
plný
název |
hodnota |
podmínky,
pokyny, poznámky |
změny |
|
|
|
|
|
medikace (vybraná léčba
v průběhu hospitalizace) A.2.7.5 |
|
vložený blok, opakuje se… |
mapování na datový blok lez - TAB 3 |
|
med_ind_text |
e |
|
? |
indikace
- text A.2.7.5.1 |
volný
text |
Důvod
medikace textem. (požadované) |
lez: ind_m_text |
|
e |
|
? |
indikace
- kód |
kód
dle MKN-10,
O, Orphacode
aj. |
Datový blok mknorpha. Důvod medikace kódem. (požadované) |
lez: ind_m_kod |
|
|
med_kod |
e |
|
? |
kód
SÚKL A.2.7.5.2 |
|
Kód léčiva dle databáze SÚKL. (požadované) |
lez: kod_lek |
|
med_nazev_lp |
e |
|
? |
název
léčivého přípravku A.2.7.5.3 |
|
Registrovaný název léčiva dle databáze léčivých
přípravků. (požadované) |
lez: nazev_lek |
|
med_akt_lat |
e |
|
* |
aktivní
látky A.2.7.5.4 |
|
Opakuje se pro jednotlivou aktivní látku. (volitelné) |
lez: aktivni_latka |
|
med_sila |
e |
|
? |
síla A.2.7.5.5 |
|
(volitelné) |
lez: sila_leku |
|
med_forma_kod |
e |
|
? |
forma
léčiva - kód A.2.7.5.6 |
|
(volitelné) |
lez: forma_klic |
|
med_forma_text |
e |
|
? |
forma
léčiva - text A.2.7.5.6 |
|
(volitelné) |
lez: forma_text |
|
med_davkovani |
e |
|
? |
dávkování A.2.7.5.7 |
|
Frekvence a počet jednotek podání volným textem. (volitelné) |
lez: rozpis_v |
|
med_cesta_kod |
e |
|
? |
cesta
podání - kód A.2.7.5.8 |
|
(volitelné) |
lez: apl_cesta_klic |
|
med_cesta_text |
e |
|
? |
cesta
podání - text A.2.7.5.8 |
|
(volitelné) |
lez: apl_cesta_text |
|
e |
|
? |
období
podávání od A.2.7.5.9 |
formát
DT, D |
Datový blok dat_xx. (požadované) |
lez: dat_od |
|
|
e |
|
? |
období
podávání do A.2.7.5.9 |
formát
DT, D |
Datový blok dat_xx. (požadované) |
lez: dat_do |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|