Abstrakt
Cholesterol v séru je stavební jednotkou bunečních membrán, je součástí lipoproteinů krevní plazmy, prekurzorem steroidních hormonů a žlučových kyselin. Syntéza probíhá v játrech a periferních tkáních. Z potravy je resorbován v střevě. Transport cholesterolu z extrahepatálních zdrojů do jater spolu s triacylglyceroly a fosfolipidy je realizován ve formě lipoproteinů. V plazmě je asi 25-40 % cholesterolu ve formě volné, a asi 60-75 % ve formě vázané – estery cholesterolu. V běžné praxi je v séru nebo plazmě stanovován cholesterol celkový – volná a esterifikována forma současně. Většina cholesterolu v séru (plazmě) je transportována ve formě LDL, méně pak ve formě HDL a VLDL lipoproteinů. Velmi malá část cholesterolu je transportovaná v chylomikrech. Hlavní indikaci k vyšetření cholesterolu v séru je stanovení kardiovaskulárního rizika a monitorování léčby hypolipidemikami.
Odkazy na jiné relevantní dokumenty, další informace
Syntéza cholesterolu
Regulace syntézy cholesterolu
Fyziologická variabilita
Intraindividuální variabilita 6 %, Interindividuální variabilita 14,9 % http://www.westgard.com/biodatabase1.htm
Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci
Koncentrace cholesterolu v séru je výsledkem vzájemné interakce mezi syntézou cholesterolu, resorpcí cholesterolu v střevě, jeho vylučováním (v střevě) a aktivitou intravaskulárního metabolismu.
Syntéza cholesterolu v játrech ale také v extrahepatálních tkáních podléhá přísné regulaci - zpětnou vazbou a hormonálně (regulace syntézy cholesterolu). Velkou mírou se tedy na koncentraci cholesterolu podílí intravaskulární metabolismus lipoproteinů.
Změny koncentrace cholesterolu jsou z pohledu kardiovaskulárního rizika hodnoceny vždy v kontextu s koncentrací HDL cholesterolu, TAG a LDL cholesterolu (stačí výpočet).
Primární dyslipoproteinémie jsou nozologické jednotky, kde porucha metabolismu lipoproteinů je důsledkem nesprávné funkce některého z článku intravaskulárního metabolismu lipoproteinů. Často jsou familiárně vázané a podmíněny geneticky (monogenové, polygenové). Sekundární dyslipoproteinémie jsou důsledkem jiného onemocnění (diabetes mellitus, nefrotický syndrom, hypothyreóza…atd.).
Zvýšena koncentrace v séru
Zvýšená koncentrace cholesterolu v séru (plazmě) je výsledkem primární, nebo sekundární poruchy v metabolismu lipoproteínů. Z klinického hlediska je významná pro akceleraci tvorby aterolsklerotických plátu intravaskulárně a zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací.
Koncentrace celkového cholesterolu nad 95 %, při nízke koncentraci TAG a nižší koncentraci HDL cholesterolu mohou být fenotypickým projevem hypercholesterolémie familiární, nebo familiárního defektu ApoB (FDB). Koncentrace celkového cholesterolu podle věku signifikantní pro FH, nebo FDB jsou nad 7,2 mmol/l u mužů a nad 6,3 mmol/l u žen.(http://www.athero.cz/medped/percentil.php)
Zvýšená koncentrace cholesterolu v séru (plazmě) je také součásti fenotypického projevu méně frekventních monogénových dyslipoproteinémií a nebo frekventnějších polygénních dyslipoproteinémií (geneticky podmíněné dyslipoproteinémie).
Sekundárně je zvýšená koncentrace cholesterolu evidována u mnoha metabolických onemocnění (dyslipoproteinémie sekundární)
Fyziologicky se koncentrace cholesterolu zvyšují během gravidity.
Koncentraci celkového cholesterolu v séru (plazmě) ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku je nutno posuzovat vždy v kontextu lipidového profilu (HDL cholesterol, LDL cholesterol, TAG).
Snížená koncentrace v séru
Nízké koncentrace cholesterolu v séru (plazmě) mohou být důsledkem malnutrice, malabsorbce, hypertyreózy, chronického jaterního onemocnění, maligního onemocnění (hematologické maligní onemocnění, karcinom tlustého střeva) nebo důsledkem geneticky podmíněné dyslipoproteinémie (A- betalipoproteinemie, Hypo-beta lipoproteinemie, polymorfismus Apo E 2/2 apod.) či jiného vrozeného onemocnění (Syndrom Smithův-Lemliho-Opitzův). Může to být také následek nepřiměřené léčby hypolipidemiky.
Otázkou je, jakou koncentraci cholesterolu lze považovat za nízkou. Podle studie NORIP je 2,5 percentil koncentrace cholesterolu v skupině dospělých referenčních jedinců (jedinci s definovaným stavem zdraví) 2,9 mmol/l.
Přímé následky abnormálních koncentrací
Klinicky se manifestují především následky vysoké koncentrace cholesterolu onemocněním cévní stěny – aterosklerózou.
Ateroskleróza je definována jako různorodá kombinace změn arteriální intimy, která vyúsťuje v místní akumulaci lipidů, dalších komponent krve a fibrózní tkáně, provázená současně změnami v medii cévní stěny. Tyto změny jsou výsledkem interakce metabolických i strukturálních vlastností cévní stěny, krevními komponenty a hemodynamickými silami (definice skupiny autorů z roku1969).
I když patogeneze aterosklerózy je komplexní (podmíněná mnoha faktory), má přebytek cholesterolu transportován v lipoproteinu LDL v tomto procesu klíčovou roli. Je vychytáván makrofágy v cévní stěně, kde dochází ke hromadění cholesterolu a proměně makrofágu na pěnovou buňku. Vznikají tukové proužky a postupně aterosklerotické pláty. Ateroskleróza je degenerativní onemocnění cévní stěny, které probíhá chronicky a vede k různému stupni obturace cévního lumen. Hromadění cholesterolu v aterosklerotickém plátu vede ke ztenčování fibrózního kryti a zvětšováni lipidového jádra. Tím se plát mění na vulnerabilní, náchylnější k ruptuře. Chronické onemocnění cévní stěny se tak komplikuje vznikem akutní kardiovaskulární příhody.
Referenční intervaly
Uvádění referenčních rozmezí u koncentrací cholesterolu (tj. 2,5. až 97,5. percentilu koncentrace v definované, tj. „zdravé“ populaci) je zavádějící. Podle NORIP Reference intervals publikované v roce 2000 je referenční rozmezí pro koncentraci cholesterolu v plazmě ve věkové skupině nad 50 let 3,9 – 7,8 mmol/l. Ve věkové skupině 30 - 49 let je to 3,3 - 6,9 mmol/l. Tyto koncentrace cholesterolu představují u jedince již vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění.
Odborné společnosti doporučují používání optimální hodnoty – hodnoty nejlépe vyhovující pro posouzení kardiovaskulárního rizika.Vycházejí ze vztahu mezi koncentrací cholesterolu a mírou kardiovaskulárního rizika (daného výsledky epidemiologických studií). Optimální hodnoty jsou obvykle hodnoty zaokrouhlené, vydané na základě konsensu odborných společnosti a publikované většinou ve formě „guidelines“. Za vzorové doporučení bývá považován panel ATPIII Národního cholesterolového edukačního programu USA (NCEP) Pro potřebu naší populace je ale nutno vycházet z Evropských guidelines pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi a především z Českých doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Doporučená optimální koncentrace cholesterolu je podle těchto doporučení pro zdravého jedince pod 5 mmol/l.
Interference in-vivo
Stanovení koncentrace cholesterolu v séru (plazmě) je nutno provádět za standardních podmínek. Koncentrace v plazmě je asi o 3 % nižší jako v séru. Pacient je po dvanáctihodinovém lačnění, večer před plánovaným odběrem krve nejí maso, nepije mléko, neukouří a nepožívá alkohol. Krev se odebírá v sedě, bez výraznější venostázy do zkumavky bez antikoagulační přísady (sérum) nebo s přídavkem EDTA nebo heparinu (plazma). Tyto podmínky předananalytické fáze je nutno dodržet především proto, že stanovení cholesterolu je obvykle indikováno společně se stanovením TAG (postprandiálně výrazný vzestup koncentrace). Tři minutová komprese vény může zvýšit koncentraci cholesterolu v krvi o 10 %.
Krev ke stanovení koncentrace cholesterolu pro odhad kardiovaskulárního rizika se nemá odebírat v akutních stadiích onemocnění ani u hospitalizovaného pacienta. Po akutním onemocnění, po infarktu myokardu, po hospitalizaci je vhodné dodržet odstup až 3 měsíců.
Omezení stanovení
Ke stanovení cholesterolu se používají v rutinní praxi enzymatické metody. Estery cholesterolu jsou cholesterol esterázou převedeny na volný cholesterol a mastné kyseliny. Volný cholesterol je oxidován cholesterol oxidázou na cholestenon a peroxid vodíku. Vzniklý peroxid vodíku je stanovován – fotometricky, fluorimetrií.
Referenční metodou pro stanovení cholesterolu je Abell - Kendallová modifikace Liebermann- Buchardové metody.
Metody ke stanovení cholesterolu jsou dobře standardizovány, enzymatické metody vykazují koeficient variace 5 % při reprodukovatelnosti ze dne na den.
Interference: vysoké hodnoty hemoglobinu a bilirubinu interferují s enzymatickými metodami – více u end point reakci, méně u kinetických.
Některé léky (kyselina askorbová, alfametyldopa) snižují koncentrace cholesterolu.
Použití ve výpočtech a odvozených parametrech
Výpočet LDL cholesterolu:
Friedewald: LDL cholesterol = Celkový cholesterol – HDL cholesterol – (TAG / 2,2). Výpočet je možné použít do koncentrace triacylglycerolů pod 4,5 mmol/l
Planellová: LDL cholesterol = 0,41Celkový cholesterol - 0,32 TAG + 1,7Apo B – 0,27
Výpočet non HDL cholesterolu: Non HDL = Celkový cholesterol – HDL cholesterol
Rizikové indexy: poměr celkového cholesterolu k LDL cholesterolu nebo k HDL cholesterolu dnes ztrácejí na významu.
Znaky analytické metody
Intraindividuální variace 6 %, interindividuální variace 14,9 %, bias 4 %, total error 9 %
www.westgard.com/biodatabase1.htm
Požadavky National Cholesterol Education Program (NCEP) – Lipid Standardization Panel pro klinickou interpretaci (2004):
Bias ≤3 %, koeficient variace ≤ 3 %,
Použití pro klinické účely
Stanovení cholesterolu v séru se v klinické praxi používá především ke stanovení kardiovaskulárního rizika a k monitorování hypolipidemické léčby. Velké epidemiologické studie – Framingham study, MRFIT, PROCAM (Prospective Cardiovascular Monster Study, dokazují vazbu koncentrace celkového cholesterolu (LDL cholesterolu) ke kardiovaskulárnímu riziku. Odborné společnosti v ČR vycházejí ve svých doporučeních věnovaných prevenci kardiovaskulárních onemocnění především z doporučení panelu ATP III NCEP, nebo doporučení EAS. K odhadu kardiovaskulárního rizika se používají u pacientů v primární prevenci skorovací systémy. Součástí skorovacích systémů je koncentrace celkového cholesterolu, HDL cholesterolu, zatím co doporučení k monitorování léčby dyslipoproteinémií vycházejí především z koncentrací cholesterolu LDL.
Stanovování koncentrace celkového cholesterolu slouží tedy pouze ke screeningu osob, které vyžadují další laboratorní vyšetření (lipidový profil – HDL cholesterol, LDL cholesterol výpočet, TAG) a další péči.
Autorské poznámky
Jana Franeková