OSN-SAbstraktOSN-E

Vizuální hodnocení vzhledu moče s následným kvalitativním a semikvantitativním vyšetřením multifunkčními testačními proužky. Činidla jsou v suchém stavu imobilizována na reakčních ploškách a po namočení proužku do moče reagují za vzniku barevné kolorimetrické reakce, kterou je možno odečíst v předepsaném čase buď vizuálně nebo reflexní fotometrií.

OSN-SSeznam souvisejících dokumentů a textůOSN-E

U_BILSQ; U_GLCSQ ; U_ERCSQ ; U_GLCSQ ; U_KETONSQ ; U_LKCSQ ; U_NITRITSQ ; U_PHSQ ; U_PROTSQ ; U_UBGSQ ; U_VOLMASSQ

OSN-SKódy a názvy v různých klasifikačních systémechOSN-E

Analýza moče chemicky : sazebník výkonů VZP kód 09123

OSN-SPrincipOSN-E

Týká se stanovení pH, specifické hmotnosti, leukocytů, nitritů (bakteriurie), glukózy, bílkoviny, ketolátek, urobilinogenu, bilirubinu a erytrocytů resp. volného hemoglobinu nebo myoglobinu ve 2 až 10 semikvantitativních pásmech dle typu proužku a vyšetřovaného analytu.

Provádí se v nativní neodstředěné moči na bázi suché chemie, tj. mono - nebo polyfunkčními indikátorovými proužky a jejich vizuálním srovnáním se škálou na obalu nebo proměřením reflexním fotometrem. U stanovení bílkoviny je doporučeno současné vyšetření klasickou srážecí reakci s kyselinou sulfosalicylovou.

OSN-SDefinice a terminologieOSN-E

Jde o rutinní metodu.

LIS = Laboratorní informační systém

OSN-SMísto provádění postupuOSN-E

Močová laboratoř OKB. Napojení na laboratorní informační systém je na pracovišti autora zatím řešeno off-line tj. opisem z pracovních protokolů do LISu.

OSN-SBezpečnostní aspektyOSN-E

Všeobecné zásady bezpečnosti práce v laboratoři a pokyny pro práci s potencionálně infekčním materiálem.

OSN-STeorie, použití, preanalytické požadavkyOSN-E

Teoretické údaje a podrobnější rozvedení klinických interpretací výsledků jsou uvedeny v textech Repetitoria – viz. seznam souvisejících dokumentů a textů.

Stručné vymezení indikačních oblastí jednotlivých stanovení dle jejich pořadí na detekčním proužku Combur ¹⁰ Test M (Roche) :

Specifická hmotnost:

Stanovení proužky Combur M Test dává informaci o přibližné iontové koncentraci (nikoliv osmolalitě) moče, vyjádřené jako specifická hmotnost. Je orientačním ukazatelem v případě těžkých poruch tubulárních funkcí. Má hlavní význam pro interpretaci nálezu v močovém sedimentu (lýza elementů při hodnotách pod 1010).

Proužky série PHAN (Lachema a.s.) měří rovněž specifickou hmotnost v rozpětí 1000 – 1030 g/l.

pH moči:

Screeningové vyšetření pro hodnocení renálních i extrarenálních poruch acidobazické rovnováhy, intermediárního metabolismu a některých specifických terapií. Je rovněž nutné pro interpretaci ostatních parametrů močového nálezu.

Leukocyturie:

Indoxyl - esterázovou reakcí se stanovují se téměř výhradně neutrofilní granulocyty a makrofágy. Lymfocyty reakci neposkytují. Vhodně doplňuje, ale zcela nenahrazuje mikroskopické vyšetření. Výhodou je pozitivita i při lýze elementů a falešně negativním mikroskopickém nálezu.

Nitrity:

Přítomnost indikuje významnou, především gramnegativní bakteriurii (asi nad 100 000 kultivačních colony forming units, CFU, v 1 ml moči). Pozitivní nález při přítomnosti těchto bakterií vyžaduje dusičnany ve stravě pacienta a dostatečnou inkubaci (několik hodin) moče v měchýři.

Protein (bílkovina):

Bílkovina v moči je směs nízko- a vysokomolekulárních proteinů a vždy je signálem onemocnění ledvin, pokud se nejedná o fyziologický nález. Při pozitivitě jde nejčastěji o glomerulární proteinurii (nejvíce je detegována přítomnost albuminu), poněkud méně citlivá je proužková reakce na ostatní typy proteinurií (např. tubulární proteinurii, kde převažují glykoproteiny). Proto se má vždy provést (Engliš, 1993) klasická srážecí reakce s kyselinou sulfosalicylovou.

Glukóza:

Enzymatické stanovení glukózy v moči je specifické pro D-glukózu, jiné cukry nedávají pozitivní reakci. Specificky určuje glykosurii z prerenálních (diabetes mellitus) a renálních (tubulární poruchy) příčin.

Ketolátky:

Jde o stanovení acetoacetátu a acetonu. Pozitivita je při ketoacidóze různé etiologie (výrazně zvýšená lipolýza při diabetes mellitus, hladovění aj.). Moderní proužky (Roche, Lachema) není detegována kyselina beta-hydroxy-máselná.

Urobilinogen:

Proužky reagují na urobilinogen a sterkobilin. Pozitivita může být při zvýšeném katabolismu hemoglobinu, zvýšené produkci urobilinogenu ve střevě, hepatopatiích, neúplné obstrukci a zánětech intra- a extrahepatálních žlučových cest. Negativní nález je při úplné obstrukci žlučových cest a absenci normální bakteriální střevní flóry. Proužky většinou netrpí interferencemi obvyklými u Ehrlichovy reakce.

Bilirubin:

Pozitivita je při hepatopatiích, zvláště při poruchách funkce žlučového pólu hepatocytu a obstrukci či zánětu distálně od něho. Je detegováno již relativně malé zvýšení konjugovaného bilirubinu v séru.

Krev, hemoglobin a myoglobin:

Pozitivita udává přítomnost erytrocyturie nad 5 erytrocytů v 1 µl moči nebo hemoglobinu uvolněného při dodatečné lýze z více než 10 erytrocytů v 1 µl moči. Prerenálním důvodem pozitivity jsou patologické stavy vedoucí k přítomnosti hemoglobinu a myoglobinu v plazmě (hemolytické stavy, crush syndrom, popáleniny, myopatie apod.).

Analytická proveditelnost

Vyšetření se provádí krátkým smočením proužku v nativní moči po jejím promíchání a

a) vizuální komparací políček proužku s barevnou škálou pro jednotlivé položky

b) vyhodnocením proužku reflexním fotometrem (v našem případě Miditron, Roche Boehringer Mannheim).

Je třeba uvést, že hodnocení reflexním fotometrem poskytuje v některých případech (pH, leukocyty) jemnější škálu při použití stejného proužku, než vizuální hodnocení. Řada srovnání také udává přesnější hodnocení fotometrem proti vizuální komparaci - další podrobnosti jsou v textech Repetitoria.

Je logické, že vyhodnocení fotometrem má vyšší reproducibilitu a není zatíženou subjektivním faktorem (spěch, zraková únava).

Požadavky na kvalifikaci personálu:

Při pouze chemickém vyšetření je nutné minimální základní poučení, bez nutnosti zvláštní kvalifikace. Vizuální hodnocení proužků se běžně provádí jako screening i mimo laboratorní komplement.

Požadavky na spolehlivost měřícího systému:

Konstrukce a kvalita proužků, případně fotometru je deklarována a garantována výrobcem. Seřízení citlivosti fotometru je nutno provést servisním technikem výrobce. Většina reakcí má vysokou specifitu a uspokojivou senzitivu pro daný analyt, interference jsou opět uvedeny v dokumentech Repetitoria.

OSN-SZnaky analytické metodyOSN-E

OSN-SOdběr materiáluOSN-E

Specifikace vzorku

K vyšetření se používá vzorek první ranní moče. Kromě organizačních důvodů jsou i důvody objektivní, proč je tento vzorek nejvýhodnější:

a) během noci při nepřijímání tekutin se moč dostatečně koncentruje v močovém měchýři a patologické hodnoty jsou tedy nejvýraznější

b) během dne se příjmem potravy moč alkalizuje, ranní moč bývá nejkyselejší. Její vlastnosti mohou být také významně ovlivněny terapií, zvláště diuretiky. V první ranní moči je tedy menší pravděpodobnost lýzy elementů a falešné negativity v případě dysmorfních erytrocytů. Močové proteiny a uráty jsou méně rozpustné a proto je hodnocení zejména válců a krystalů kyseliny močové zatíženo menší chybou.

Příprava pacienta

Příjem tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie). Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace.

Pomůcky k provedení odběru

Zásadně se vyhýbáme katetrizaci močového měchýře, pokud není nutno zavést močový katetr z jiných závažných důvodů. Při zavedeném močovém katetru - například u pacientů v intenzívní péči - je nutné odebrat vzorek moče z měchýře, tj. nechat nejprve odtéci moč z externí části katetru.

Při retenci, ale i za jiných okolností - např. při nutnosti přesného kultivačního vyšetření - je stále nedostatečně využívána suprapubická punkce, která je z hlediska zanesení exogenní uroinfekce prakticky bezriziková. Někdy se používá metoda tří odběrů z jedné mikce ( metoda 3 sklenic - erytrocyty, leukocyty), ve speciálních případech odběr po masáži prostaty (leukocyty). =První ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do dezinfikované, následně dobře vypláchnuté a vysušené nádobky (v ordinaci nebo laboratoři do špičatky). K odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je vhodné použít plastikové kalibrované zkumavky (Urine - Monovete firmy Sarstedt). Jiné soupravy plastových materiálů umožňují navíc snadnou následnou přípravu 10x koncentrovaného sedimentu při odstředění (Dispolab, Kova System Hycor - Simed).

Adjustace, transport a skladování

Konzervační činidla při základním vyšetření moči zásadně nepoužíváme. Ani v případě nutnosti sběru moči pro kvantitativní vyšetření nebyl zjištěn universální konzervační prostředek, který by neovlivňoval stanovení některého analytu. Navíc nelze po přidání stabilizačního činidla moč makroskopicky hodnotit. Přísnější doporučení pro odběr vzorku uvádějí nutnost vymočení pacienta přímo v laboratoři nebo ordinaci. Interval od vymočení do zpracování vzorku má být dle možností do 1 hodiny, maximálně 2 hodiny, což ovšem nebývá často dodrženo ani ze strany pacienta, ani laboratoře. Delší stání vede k možnosti vzniku nesprávného výsledku chemického vyšetření, zejména pH, osmolality, nitritů aj. Výjimkou z odběru vzorku první ranní moče je stanovení glykosurie v postprandiální moči u diabetiků, kde má vyšetření větší informativní hodnotu o stavu kompenzace cukrovky než vyšetření první ranní moče.

OSN-SManipulace s materiálemOSN-E

Pro chemické vyšetření se použije promíchaný vzorek nativní moče, do kterého se detekční proužek v potřebném rozsahu na několik sekund namočí. Je tedy výhodné použití 10 ml moče v plastikové zkumavce, do které lze proužek snadno po celé délce smočit a zkumavku následně pro získání sedimentu centrifugovat. Menší objemy použité pro centrifugaci a morfologické vyšetření moče (3,6 ml apod.) předchozí vyšetření proužkem znesnadňují.

Identifikace materiálu

Identifikace materiálu se provádí centrálně systémem LIS, lokálně pak při odlévání vzorků do centrifugačních zkumavek jejich očíslováním. Perspektivou jsou čárové kódy.

OSN-SPřístroje a pomůckyOSN-E

Použité indikátorové papírky - Combur 10 Test M (nebo Combur 8,9 - Roche Boehringer Mannheim, použito jako naše základní metoda pro tento návod - OKB VFN a 1. LF UK Praha), alternativně Multistix 10SG (Ames-Bayer), mono - či polyfunkční proužky ze serie PHAN (Lachema, Neratovice), Behring aj.

Použitý reflexní fotometr:

Miditron ( Roche Boehringer Mannheim)

alternativně Clintek 50, 100, 200 ( Ames - Bayer), Rapimat II/T (Behring), Uriphan (Lachema) apod.

Jiné reflexní fotometry vždy ve spojení s příslušnými firemními proužky.

OSN-SReagencieOSN-E

0,8 mol/L (20)% kyselina sulfosalicylová pro vyšetření podílu neglomerulární proteinurie.

OSN-SSpotřební materiálOSN-E

Detekční a kalibrační proužky, podložní misky, papír do tiskárny. Originální balení proužků uchováváme na suchém a temném místě při +2 až +30 st.C.

OSN-SKalibraceOSN-E

Pro chemickou analýzu je kalibrace dána detekčními možnostmi a pásmy jednotlivých proužků a nastavením parametrů fotometru (tzv. % rem) výrobcem resp. servisem. Vnitřní kalibrace přístroje se před sérií měření provádí zvláštním kalibračním proužkem.

OSN-SPracovní postupOSN-E

Používáme neexpirované detekční proužky dobře uchované v originálním kovovém obalu s exsikátorem (neodstraňovat!), který necháváme otevřený co nejkratší dobu. Z tuby vyjímáme jen tolik proužků, kolik je potřeba pro bezprostřední použití. Nedotýkáme se rukou indikační zóny na proužku.

Proužek ponoříme v celém rozsahu na několik sekund do promíchané nativní moče, její přebytek otřeme hranou (ne indikační zónou) proužku o okraj nádobky ( zkumavky) a

a) po uplynutí reakční doby označené v návodu (většinou maximálně do 30 s) odečítáme při dobrém osvětlení proti barevné škále

b) založíme neprodleně na podložní tácek reflexního fotometru. Čas odečtení (u Miditronu v 48. a 120. s) a další procedury včetně vytištění jsou od vložení do přístroje automaticky zajištěny. Některé plně automatizované fotometry (Supertron, Roche Boehringer Mannheim) mají upraveno i automatické smočení proužku a odpadá tedy i možnost pozdního založení do přístroje.

Semikvantitativní vyšetření proteinurie proužkem nelze provést při alkalickém pH moče (kapacita nárazníku nestačí zajistit vhodné pH). Při vyšetření proteinurie kyselinou sulfosalicylovou přidáme k 2 ml čiré moči 10 kapek 20% kyseliny a proti černému pozadí hodnotíme zákal ve 5 pásmech (0 - 4 arb. jednotky) Pro vyšetření proteinurie kyselinou sulfosalicylovou se doporučuje vyšetřit čirou moč (supernatant při přípravě sedimentu) a dále dodržet koncentraci kyseliny sulfosalicylové a optimální objemový poměr 4:1 moč/kyselina.

OSN-SDokumentace, zpracování a hodnocení datOSN-E

Při vizuální komparaci zaznamenáme výsledek do příslušných rubrik výsledkového listu. Při fotometrickém vyhodnocení je výsledek zpravidla vytištěn, někdy i s manuálně vloženým výsledkem mikroskopického vyšetření. Fotometry mohou být on-line napojeny na LIS.

Výsledky chemického vyšetření moči vydáváme v rozsahu fotometrických pásem podrobně popsaných v textech repetitoria. Počet a rozsah těchto pásem pro fotometrické hodnocení se u některých analytů liší od vizuální stupnice na obalu. Reflexní fotometrie umožňuje zjemnění a tím i větší rozčlenění stupnice. Pokud není důvod k výraznější lýze elementů, pak by se chemické a morfologické vyšetření erytrocytů, leukocytů ev. i bakterií udané na 1 µl moče mělo zejména v případě vyšších pozitivit shodovat.

Při moderní konstrukci a citlivosti proužků byla u nás zahájena diskuse, zda je nutné při negativním chemickém nálezu vyšetřovat močový sediment (zvláště s ohledem na pracnost jeho vyšetření - Zahradníček, 1990). Chemické vyšetření přes své postupné zdokonalování nenahrazuje dle průzkumu autora ve většině laboratoří vyšetření močového sedimentu, které se v současné době provádí i při negativním chemickém nálezu. Důvody jsou zřejmě spíše ve velké variabilitě preanalytických faktorů, kolísavé kvalitě provádění chemického vyšetření a také tradici v tomto požadavku ze strany lékařů. Další argumentace pro nutnost vyšetření moče proužkem i morfologicky je v U_morfologie doplněk

Výsledky chemického vyšetření - jsou vydávány na různých lokálně upravených formulářích. Lékaři nepochybně usnadňuje práci biochemická informace zpracovaná LIS s vyjádřením normálního rozmezí a grafického vyznačení patologických hodnot, což platí i o vyšetření moče.

Výsledkový list by měl obsahovat možnost poznámky či komentáře, kde by měly být uvedeny především výrazné odchylky v makroskopickém hodnocení, případně další okolnosti ovlivňující chemické vyšetření. Je vhodné vytvořit alespoň základní osnovu pro tuto položku nálezy (barva, zápach, zákal, pěna apod.) a kontrolovat, zda tento údaj není ve výsledku zcela opomíjen. Hodnocení makroskopického vzhledu, specifického zápachu, zákalu a dalších parametrů je podrobně popsáno v (Nejedlý, 1988 a Colombo 1994) a dále v dokumentu Repetitoria U_preanalytika doplněk.

OSN-SZpůsob vydávání výsledkůOSN-E

Je řízen zavedeným způsobem OKB, tj. kromě statimově požadovaných vyšetření (telefonické hlášení) odnášením výsledků denně na příslušná oddělení.

OSN-SŘízení jakostiOSN-E

Komerční kontrolní materiály na bázi močové matrix jsou zpravidla určeny pro dobře definované analyty ( pH, bílkovina, glukóza - Biotrol Merck, BioRad, CIBA - Friedecký, 1996). Kontrolní materiály se stabilizovanými erytrocyty a simulovanými leukocyty (Kova-Trol I - III) jsou určeny spíše pro kontrolu mikroskopického vyšetření. Univerzální kontrolní či kalibrační materiál na bázi močové matrix není v celém rozsahu detekovaných položek z principiálních důvodů k dispozici (nestabilita žlučových barviv, hemoglobinu a jiných komponent).

OSN-SKlinické údajeOSN-E

Viz odkazy Repetitoria pro chemické vyšetření moči

OSN-SPoznámkyOSN-E

Vzhledem k rychlé inovaci v oblasti pomůcek k odběru a vyšetření moči, proužků a vyhodnocovacích systémů je třeba aktualizovat uvedený postup dle firemní literatury.

OSN-SJiné související informaceOSN-E

1. dokument o bezpečnosti práce v OKB 1.LF UK a VFN, Praha platný od 1.1.1994

2. Dokumenty SLP: Protein v moči kvantitat.

3. Dokumenty Repetitoria U_preanalytika doplněk U_morfologie doplněk U_BILSQ U_ERCSQ U_GLCSQ U_KETONSQ U_LKCSQ U_NITRITSQ U_PHSQ U_PROTSQ U_UBGSQ U_VOLMASSQ

OSN-SLiteraturaOSN-E

1. Colombo, J.P., Peheim, E.: s. 53 - 85. In: Klinisch-chemische Urindiagnostik. Ed. Colombo J.P., LABORLIFE Verlaggemeinschaft.

2. Urinanalysis with test from Boehringer Mannheim. Firemní tisk.

3. Gambke, B. etal.: Miditron Multicenter Evaluation - Workshop. Klin. Lab. 40, 1994, s. 262-268

4. Masopust, J.: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. I.část. Zdravotnické aktuality 216, Avicenum 1990.

5. Engliš, M. : Proteinurie. nakl. STAPRO, 1993..

6. Nejedlý, B.,Tobiška, J.,Zahradníček, Z.: Základní a morfologické vyšetření moče. Účelová publikace ministerstva zdravotnictví ČSR 1988.

7. Friedecký, B., Kratochvíla, J., Budina, M.: Kontrolní cyklus SEKK k posuzování jakosti vyšetřování moče diagnostickými proužky. 13/96. FONS, leden 1996, s. 13 - 16

8. Zahradníček L., Vozníček J.: Je močový sediment základní vyšetření? Prakt. Lék. 70, 1990, č. 8, s. 341 - 343

OSN-SAppendixyOSN-E

OSN-SStručný popis postupuOSN-E

OSN-SAutorské poznámkyOSN-E

poslední korekce 12.9.1997 Z. Mašek

OSN-SDoporučení, recenze, schváleníOSN-E

Bude vhodné doplnění o zkušenosti jiných autorů s dalšími systémy proužek + vizuální hodnocení nebo fotometr, které zde byly zmíněny letmo nebo nebyly pro aktuální nedostatek informací zmíněny vůbec.