Proteinurie je syndromem spojeným se zvýšeným množstvím proteinů v moči. Jedná se o syndrom známý stovky let (viz href="AJCLJ.htm">úvodní údaje o proteinurii). Pro pochopení vývoje proteinurie je nutná znalost morfologie ledviny (zejména renálního href="AJCLB.htm">glomerulu,  href="AJCLE.htm">juxtaglomerulárního aparátu a href="AJCLD.htm">proximálního tubulu) a základních renálních funkcí (zejména href="AJCLF.htm">glomerulární filtrace a znalosti o href="AJCLG.htm">selektivní permeabilitě glomerulu).

 

Na vývoji proteinurie se rozhodujícím způsobem uplatňuje

 

 

Hlavní proteiny vyskytující se v moči

 

Protein

Medián

(průměr)

mg/d

Fyziologický rozptyl koncentrace

mg/den

Albumin

6,10

1,64 - 34,2

Haptoglobin

0,09

< 0,95

Transferin

0,69

0,00 – 3,50

Beta-2-mikroglobulin

0,04

0,00 – 0,14

IgG

1,98

0,20 – 6,50

IgA

0,54

0,00 – 2,25

IgM

0,30

0,00 – 1,34

řetězce lambda

1,30

0,00 – 7,60

řetězce kappa

2,20

0,00 – 9,00

beta-Trace protein

18

3,6 – 54

href="JVAKF.htm">Fc fragment

0,2

0,1 – 0,4

Tamm-Horsfallův glykoprotein

38,9

cca 5 – 70

Glykózaminoglykany (jako chondroitin sulfát)

 

~ 5 – 15

Glykózaminoglykany (jako uronová kyselina)

2,4

09 – 3,0

 

 

 

Hlavní enzymy vyskytující se v moči

 

Enzym

Medián

(průměr)

Fyziologický rozptyl koncentrace

Alfa-amyláza

podle použité metody cca 5 – 10 µkat/l

 

N-acetyl-beta-D-glukózaminidáza

běžně do 0,004 µkat/mmol kreatininu

 

Lysozym

0,15 mg/den

0,02 – 0,45 mg/den

Laktátdehydrogenáza

 

 

Gama-glutamyltransferáza

 

 

Beta-balaktosidáza

 

 

Uropepsinogen

 

 

 

 

Patologické proteinurie

Mnoho systémových a většina renálních onemocnění je spojeno se zvýšenou exkrecí bílkovin do moče. V r. 1978 navrhli Robinson a Dennis jako kvantitativní kritérium patologické proteinurie exkreci více než 150 mg bílkovin/d. Vycházeli přitom jednak z poznatků o exkreci bílkovin u tzv. izolovaných asymptomatických proteinurií (viz dále), jednak ze skutečnosti, že detekční mez běžně používaných metod ke kvalitativnímu průkazu bílkovin v moči je asi 150 mg/l resp. 100 mg albuminu/l.

 

Na začátku diagnostického procesu nebo při sledování proteinurie u již diagnostikovaného onemocnění lze doporučenou hodnotu, případně jí odpovídající koncentraci bílkovin v moči dobře používat. Nemůže však být sporu, že i při proteinuriích podstatně nižších než 150 mg/d může docházet k významným změnám relací jednotlivých vylučovaných bílkovin, které jsou nepochybným projevem patologického procesu. Při diagnostice časných renálních lézí, při vyšetřování hraničních proteinurií a při jejich diferenciální diagnostice jsou vhodnějšími kritérii patologické proteinurie stanovení exkrece vybraných plasmatických bílkovin (TAB. II), nebo kvalitativní elektroforetická analýza bílkovin v moči.

 

Klinická biochemie proteinurií

Patologické proteinurie jsou obvykle projevem poškozené nebo nepostačující renální funkce. Klinická interpretace proteinurie se však nesmí omezovat pouze na hodnocení množství a spektra vylučovaných bílkovin. Vždy je nutno přihlížet k ostatním nálezům v moči a k výsledkům klinického, laboratorního a funkčního vyšetření. U jednotlivých nemocných je vhodné a někdy nutné korigovat intenzitu proteinurie na tělesný povrch a aktuální hodnotu glomerulární filtrace.

 

Klinická klasifikace proteinurií je stejně obtížná jako klasifikace renálních onemocnění: řadu z nich, ne-li většinu, nelze klasifikovat jako samostatné nosologické jednotky s jednoznačnou etiologií, patogenezí, vyhraněným klinickým obrazem a specifickým histologickým nálezem. Naopak, tytéž etiologické faktory mohou vyvolávat rozdílnou klinickou symptomatologii (např. vaskulárně-hypertonickou symptomatologii, nefrotický syndrom) a variabilní histologický obraz (vaskulární změny, mesangiální expanzi, změny bazální membrány aj.) V dalším textu se proto nesnažíme proteinurie klasifikovat podle určitého, jednotného kritéria, ale popisujeme je z aspektu konkrétních klinických situací, při kterých se lékař s proteinurií může setkávat.

 

 

Patobiochemie a patogeneze proteinurií

Patologické proteinurie lze klasifikovat do pěti hlavních skupin:

·         href="AJCLL.htm">glomerulární proteinurie, podmíněné zvýšenou propustností glomerulární stěny pro bílkoviny,

·         href="AJCLM.htm">tubulární proteinurie, podmíněné sníženou tubulární resorpcí bílkovin z ultrafiltrátu,

·         href="AJCQT.htm">prerenální proteinurie, vyvolané vysokou plasmatickou koncentrací volně filtrovatelných bílkovin,

·         href="MEAAF.htm">renální proteinurie (histurie), podmíněné zvýšenou syntézou nebo uvolňováním strukturních bílkovin ledvin,

·         href="AJCLN.htm">postrenální proteinurie, vznikající při sekreci bílkovin do moče ve vývodných cestách močových.

 

V klinické praxi jsou proteinurie velmi často výsledkem současného nebo postupného působení dvou nebo i tří patogenetických procesů. V těchto případech se jedná o smíšené proteinurie.

 

 

Hlavní příčiny proteinurií

 

Glomerulární proteinurie

Tubulární proteinurie

Prerenální proteinurie

Renální proteinurie

Postrenální proteinurie

href="SJAJU.htm">Proteinurie u systémových kolagenóz

 

href="SJAKA.htm">Proteinurie u sekundární amyloidózy

href="SJAKF.htm">

href="SJAKF.htm">Proteinurie při hypertenzi

 

href="SJAKB.htm">Proteinurie při srdeční městnavé insuficienci

 

Protilátky proti bazální membráně (syndrom Goodpasterův)

 

Pyelonefritida

 

Lipoidní nefróza

 

href="SJAIU.htm">Fyziologické proteinurie  (fyzická zátěž, horečka, ortostatická proteinurie)

href="MEACO.htm">Fanconiho syndrom

 

 

 

Cystinóza

 

href="ZPAAC.htm">Choroba Wilsonova

 

Okulocerebrorenální syndrom

 

Sarkoidóza

 

href="AJEOB.htm">Renální tubulární acidóza

 

Intoxikace kadmiem

 

Balkánská nefropatie

 

Medulární cystické onemocnění ledvin

 

Stavy po transplantaci ledvin

 

Deficit draslíku

href="SJAKK.htm">Hemoglobinurie

 

href="SJAKJ.htm">Myoglobinurie

 

href="MEACZ.htm">Nemoci z lehkých řetězců

 

Monoklonální gamapatie

href="MEAAF.htm">Histurie

Zánětlivá exudace ze sliznice močového traktu (infekce, nádory)

 

 

 

Klinické důsledky proteinurií

Nejvýraznějším důsledkem déletrvající nefrotické proteinurie je hypoalbuminémie. Podílí se na ní nejen renální exkrece albuminu, ale i zvýšená resorpce a metabolizace albuminu v tubulech a únik albuminu do gastrointestinálního traktu při zvýšené permeabilitě extrarenálního kapilárního řečiště. Hypoalbuminémie proto nekoreluje s renální exkrecí albuminu, není výjimkou, že při proteinurií větší než 10 g/d výraznější hypoalbuminémie chybí.

 

Při neselektivních glomerulárních proteinuriích dochází ke ztrátám imunoglobulinu IgG. Zřetelnější závislost mezi jeho renální exkrecí a plasmatickou koncentrací opět chybí. Platí to především u selektivních proteinurií, např. při MCNS, kde je nález nízkých koncentrací IgG v plasmě častý a k exkreci IgG přitom nedochází. Nízké hodnoty IgG mohou být podmíněny spíše jeho sníženou syntézou a zvýšeným katabolismem.

 

Se zjevnými klinickými projevy mohou být spojeny renální ztráty transportních plasmatických bílkovin. Zvýšená exkrece cholekalciferol-vážící bílkoviny je spojena se ztrátami 25-OH-cholekalciferolu, s poklesem resorpce vápníku ve střevě a snížením plasmatické koncentrace celkového a ionizovaného vápníku. Pokud po delší dobu předcházela vývoji renální insuficience těžká proteinurie, mohou ztráty 25-OH-cholekalciferolu přispívat k rychlému vzniku renální osteodystrofie.

 

Ztráty antitrombinu III a dalších bílkovin, které se účastní hemokoagulace, vedou k jejich zvýšené syntéze

a vysvětlují inklinaci k trombotickým komplikacím při těžkých proteinuriích.

 

Významné jsou změny v syntéze a plasmatických koncentracích lipoproteinů. Vázne konverze href="AJDRB.htm">VLDL na href="AJDRE.htm">HDL a href="AJDRC.htm">IDL, případně IDL na href="AJDRD.htm">LDL. Současně může docházet k renálním ztrátám HDL a poklesu jejich plasmatické koncentrace. Déletrvající nefrotická proteinurie je proto spojena s hypercholesterolémií, vzestupem VLDL a poklesem HDL v plasmě. Elektroforetická distribuce lipoproteinů při elektroforéze v agarozovém gelu obvykle odpovídá fenotypům IIa, IIb nebo V dle Fredricssona.

 

Klinické důsledky ztrát mědi, zinku a železa, ke kterým při nefrotických proteinuriích dochází, nejsou spolehlivě prokázány.

 

Při proteinuriích nad 25 g/d se může vyvinout tak značná hypoalbuminémie, že dochází ke vzniku hypovolemického šoku s edémem mozku a klinickými projevy eklamptické encefalopatie. S takovými klinickými projevy maligní proteinurie se můžeme setkat u fokálně-segmentární glomerulosklerózy, méně často u amyloidózy ledvin.

 

 

Vybrané nosologické jednotky s proteinurií

href="SJAIY.htm">Proteinurie po svalové námaze

href="SJAKC.htm">Proteinurie po transplantaci ledviny

href="SJAKI.htm">Proteinurie při diabetu

href="SJAKL.htm">Proteinurie při hematurii

href="SJAKF.htm">Proteinurie při hypertenzi

href="SJAIV.htm">Proteinurie při nekomp. graviditě

href="SJAKB.htm">Proteinurie při srdeční městnavé insuficienci

href="SJAKE.htm">Proteinurie při syndromu získané imudeficience

href="SJAJJ.htm">Proteinurie při tubulointersticiálních nefropatiích

href="SJAKH.htm">Proteinurie u dědičných onemocnění ledvin

href="SJAJB.htm">Proteinurie u glomerulárních onemocnění

href="SJAKM.htm">Proteinurie při polékových nefropatiích

href="SJAKG.htm">Proteinurie u monoklonálních gamapatií

href="SJAKA.htm">Proteinurie u sekundární amyloidózy

href="SJAJU.htm">Proteinurie u systémových kolagenóz

href="SJAJZ.htm">Proteinurie u systémových vaskulitid

 

 

Pro vyšetření proteinurie je nutná nejen kvalitní analytika, ale významně se uplatňuje jakost preanalytické fáze (href="AJCLP.htm">preanalytika a analytika u vyšetření proteinurie).

 

 

Další informace

Aminokyseliny

Peptidy

Monoklonální gamapatie

 

 

 Rejstřík

 

 

Miroslav Engliš