Histologické a cytologické vyšetření novotvaru - zpráva

(společná struktura dle ÚZIS - NOR i DASTA)

Následující popis je společný pro klinické bloky DASTA a pro pracovní aktivity ÚZIS (bude v novém NOR).

Celý text se týká ÚZIS (tj. část I. a II.), klinické části DASTA se týká pouze část II.

Část I. je řešena v běžných datových blocích DASTA IP a KU_Z (objednávka cestou KU_O).

Při zasílání dat do registru NOR bude vybrána požadovaná podmnožina z dat sdělovaných v IP a KU_Z.

Část II. je řešena v KU_Z ve vazbě na klinické události PAT.HISTOLOG, nebo PAT.CYTOLOG, k nimž je definován speciální blok pro klinickou událost KU_Z_PAT_N (pro nádory), který obsahuje minimálně to, co je požadováno v níže uvedené části II.

Blok se může opakovat pro více zaslaných vzorků (podobně jako u bloku KU_Z_LAB)!

ČÁST I.:

ZPRÁVA Z VYŠETŘENÍ PATOLOGEM (záznam z IS poskytovatele) - toto je v DASTA řešeno v IP a KU_Z

Pacient

• Jméno, příjmení [text] = údaje z bloku IP

• Rodné číslo [text] = údaj z bloku IP

Podrobněji viz IP: ip

Pracoviště patologie - histologie / cytologie

• Identifikace zdravotnického pracoviště = p_pracoviste v KU_Z (provádějící pracoviště)

• Jméno lékaře [text] = p_pracovnik v KU_Z (provádějící pracovník)

Pracoviště žadatele

• Identifikace zdravotnického pracoviště [text] = z_pracoviste v KU_Z (žádající pracoviště)

Vyšetření

• Datum odběru [datum] = dat_prov v KU_Z (datum a čas události), DTS

• Datum vyšetření [datum] = dat_vydani v KU_Z (datum a čas vydání), DTS

• Hlavní diagnóza [kód MKN10] = dg_vys v KU_Z (diagnózy z vyšetření)

• Nález [volný text s formátováním] = text v KU_Z (tj. vlastní text sdělení)

Podrobněji viz KU_Z: ku_z

Další část textu je pouze informativní, struktura již byla přepsána do ku_z_lab_n v DASTA, tam je aktuální tvar.

ČÁST II.:

Následující struktura bude zapracována do datového bloku KU_Z_PAT_N v rámci DASTA řady 4.

Položky níže zapsané zeleně jsou povinné!

VÝSLEDEK PRO NOR (hlášení do NOR)

• verze_mkn = Verze použitého MKN [XXXXX, nebo char na -40 zn.; verze MKN, 10 a výše]

• verze_mkno = Verze použitého MKNO [XXXXX, nebo char na -40 zn.; verze MKNO, 03 a výše]

• verze_tnm = Verze použitého TNM [XXXXX, nebo char na -40 zn.; verze TNM, 08/08.01 a výše]

• dg_nov = Diagnóza novotvaru [XXXXX - kód MKN10 z číselníku ÚZIS Mkn10_5]

• morfo = Morfologie [XXXX/X - kód z číselníku ÚZIS MKNO3Morfologie]

• grade = Grade [GX - kód z interního číselníku: GX/G1/G2/G3/G4] … pro cytologii nemůže být povinný

• topo = Topografie [CXXX kód z číselníku ÚZIS MKNO3Topografie (zadává se bez tečky!)]

• pt = pT [TXXX - kód dle TNM_T] - rozsah primárního nádoru (kód typu pTX, pT0, pTis, pTisD, pT1, pT1a, pT1a1, pT4,…)

• nrn = největší rozměr nádoru v mm [číslo]

• pn = pN [NXXX - kód dle TNM_N] - nepřítomnost či přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách (kód typu pNX, pN0, pN1, pN1a, pN3,…)

• pvu = počet vyšetřených uzlin [číslo]

• ppu = počet pozitivních uzlin [číslo]

• pm = pM [MXXX - kód dle TNM_M] - nepřítomnost či přítomnost vzdálených metastáz (kód typu pMX, pM0, M1, pM1a,…)

• rn = reziduální nádor [RX - kód z interního číselníku: RX/R0/R1/R2]

Poznámky:

Morfologie má v nálezových sestavách tvar například 8000/0 a takto se též zadává v DASTA.

Grade (stupeň diferenciace) má v nálezových sestavách tvar: GX, G1, G2, G3, nebo G4

a takto se též zadává i v DASTA (G9 se nepoužívá, volí se GX = nelze stanovit).

Topografie (lokalizace) má v nálezových sestavách tvar například „C00.0“, v DASTA se zadává ve tvaru „C000“, tj. bez tečky (podobně jako je tomu u diagnóz).

Upozornění:

V rámci DASTA lze strukturu rozšířit dle potřeb praxe, výše uvedené je nezbytné minimum nutné pro NOR. Rozšíření bude realizováno na popud od tvůrců IS.

Číselníky ÚZIS, které jsou (budou) k dispozici:

Mkn10_5 … po rozšíření číselníku s ohledem na PS bude rozšířený číselník označen jako MKN10 (nebo obdrží zaregistrovaný mezinárodní název)

MKNO3Morfologie

MKNO3Topografie

Dále číselníky „TNM“:

TNM_PT, TNM_PN, TNM_PM, TNM_R

Poznámka:

V číselnících TNM_PT, TNM_PN, TNM_PM se u položek uvádí na začátku malé „p“ - připojuje se, pokud se jedná o patologické vyšetření (klinici používají bez „p“ a někdy mají i jiné kódy). Ve výše uvedených datových blocích bude „p“ vždy.

U číselníků bude uváděna verze použitého číselníku. Buď na max. 5 znaků (dle ÚZIS) nebo max. 40 znaků (dle epSOS).

Poznámky ÚZIS:

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN)

• základní popis diagnózy nádorového onemocnění

• Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, aktualizace z roku 2014 (MKN10)

Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN-O)

• podrobný popis topografie nádoru, morfologie nádoru (na základě histologického nebo cytologického vyšetření), biologického chování nádoru a stupně diferenciace nádoru (grading)

• umožňuje detailní identifikaci všech diagnóz nádorových onemocnění

• MKN-O 3. vydání, aktualizace z roku 2011 (MKN-O-3)

TNM klasifikace zhoubných nádorů

• popisuje anatomický rozsah primárního nádoru pomocí těchto složek:

• T - rozsah primárního nádoru,

• N - nepřítomnost či přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách,

• M - nepřítomnost či přítomnost vzdálených metastáz

• stadium onemocnění je odvozeno na základě klinického a pooperačního T, N a M

• TNM klasifikace 8. vydání, rok vydání 2016, český překlad z roku 2018 (TNM8)

Pro další informaci je nyní k dispozici dokument www.uzis.cz/system/files/tnm-7.pdf, verze 8 se dokončuje.