Abstrakt
Orientační stanovení leukocyturie pomocí esterázové reakce testačním proužkem a semikvantitativní stanovení počtu leukocytů mikroskopicky v močovém sedimentu. Uvedeny příčiny patologického nálezu leukocytů v moči.
Odkazy na jiné relevantní dokumenty, další informace
Chemické vyšetření moče
Fyziologická variabilita
Jde o nález polymorfonukleárních leukocytů ( granulocytů), jejichž velikost je průměrně 10 µm. Pokud je dobře viditelné segmentované jádro, je identifikace snadná, ale leukocyty podléhají častěji než jiné elementy degenerativním změnám.
Jako fyziologická variabilita se uvádí < 1 leukocyt na zorné pole při 400-násobném zvětšení, což koreponduje s asi 10 leukocyty v 1 µl moče.
Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci
Při větším počtu se leukocyty často shlukují, což je nález - zvláště je-li provázen bakteriurií - typický pro infekce močových cest.
Eosinofilní leukocyty nelze při vyšetření fázovým kontrastem rozpoznat, je nutné sediment speciálně obarvit. Jejich zvýšená přítomnost je častá při akutní intersticiální nefritis a také při akutní prostatitis. Jsou také významně zastoupeny při alergických nefritidách. Zvýšenou eosinofilurií se míní zvýšení nad 5 % všech leukocytů (obdobná hranice jako v krvi).
Lymfocyty nelze v mikroskopu odlišit, je nutné barvení dle Sternheimera nebo lépe značení monoklonálními protilátkami s možností stanovení jejich subtypů. Toto stanovení má značný význam při detekci akutní rejekce po transplantaci ledviny. Další indikační oblastí pro toto vyšetření jsou lymfomy v oblasti urogenitálního traktu.
Histiocyty (makrofágy) jsou často pozorovány na pozadí amorfní drti. Jejich velikost významně kolísá (mezi 10 - 100 um). Cytoplazma je značně vakuolarizovaná,často se zbytky pohlcených erytrocytů, jádra excentricky uložena. Běžné rozlišení od ostatních leukocytů v močovém sedimentu není možné, existují opět speciální barvení. Jsou častěji zvýšeny u radiační nefritis.
Typy leukocytů jsou značně pestré (Colombo, 1994) a dobrým diferenciačním faktorem jednotlivých forem je afinita k barvivu při supravitálním barvení dle Sternheimera-Malbina. Tím lze odlišit vitální elementy od degenerovaných forem. Při nekrobióze leukocytů se jejich membrána stává propustnější pro barviva - "temné" buňky. Jsou často špatně odlišitelné od tubulárních epitelií.
Referenční intervaly
méně než 5 granulocytů/1 µl
Jako zřetelně patologické hodnoty jsou uváděny hodnoty nad 20 (Nejedlý, 1988) až 50 leukocytů na 1 µl moče (Colombo, 1995). Jak uvedeno, odpovídá to při hodnocení močového sedimentu zhruba 10 zorným polím při síle vrstvy 100 um. Diskriminační hodnota 20 leukocytů na 1 µl při chemickém vyšetření kvalitním proužkem se tedy ve srovnání s hodnotami v sedimentu blíží spíše dolní hranici patologického nálezu tj. vyšetření proužkem je dostatečně citlivé. Horní extrémní meze jsou při pyurii, kdy je hodnocení popisné, provede se případně vyšetření neodstředěné moči a nebo není možné vůbec.
Omezení stanovení
V kyselé a lehce hypertonické moči (první ranní vzorek u normálních osob) je morfologie leukocytů stabilní po dobu 24 hodin. Při odchylkách od těchto hodnot ale dochází k dekompozici ještě rychleji než u erytrocytů.
Znaky analytické metody
Test je založen na štěpení indoxylového esteru v detekční zóně esterázou, přítomnou v granulocytech a histiocytech (histiocyty také provázejí zánět a mikroskopicky je od granulocytů nelze odlišit). Indoxyl pak reaguje s diazoniovou solí za vzniku fialové barvy. Přítomnost ostatních morfologických komponent v moči s testem neinterferuje.
a) orientační stanovení leukocyturie pomocí esterázové reakce
Orientační stanovení leukocyturie je založeno na esterázové reakci, stanovují se téměř výhradně neutrofily. Vhodně doplňuje, ale úplně nenahrazuje mikroskopické vyšetření přítomnosti leukocytů. Je oproti mikroskopickému nálezu pozitivní i při lýze těchto elementů např. v hypotonické moči. Pozitivita ukazuje na zánětlivá onemocnění ledvin a vývodných močových cest.
Detekční zóna má rozsah od 0 (bledá barva, negativní) do cca 500 leukocytů na 1 µl moče (fialová), přitom škála je zhruba určena pásmy 0-10 (negativní), 10-25 , asi 75 a 500 leukocytů na 1 µl moče. Cut-off hodnoty první pozitivity jsou dány pásmem 66 - 59,5% reflektance (% rem). Dolní mez citlivosti se udává na 10 leukocytů na 1 µl moče, a to i po případné lýze, tj. negativním nálezu v sedimentu. Přechody jsou dle originálního protokolu pro Miditron nastaveny na 0 - 25 - 100 a 500 leukocytů na 1 µl moče.
Poznámka: 1 µl moči odpovídá zhruba 10 zorným polím při síle preparátu 100 um a zvětšení 400x.
Srovnání v multicentrické studii (10): spektrofotometr vs. vizuální hodnocení (75,3 % resp. 99,3 % shoda dle diagonál) a také fotometrické hodnocení vs. počet leukocytů v moči stanovený kvantitativně v komůrce po zařazení do odpovídajících pásem (67,0 % resp. 96,4 %).
Škála je screeningem pro jakýkoliv zdroj leukocyturie (především granulocyturie) v celém rozsahu. Význam pozitivního nálezu může být zdůrazněn případnou chemickou pozitivitou bakteriurie při reakci na nitrity.
b) semikvantitativní stanovení počtu leukocytů mikroskopicky v močovém sedimentu.
Doporučené hodnocení používá arbitrárních jednotek, aby bylo možno sjednotit vyjadřování výsledků při použití různých mikroskopů. Škála obsahuje 5bodovou stupnici z rozsahem 0, 1, 2, 3, 4 jednotky. Těmto jednotkám jsou pak přiřazeny tyto počty leukocytů : 10, 50, 100, 250, > 250 v 1 µl moče. Tyto hodnoty platí pro mikroskop Meopta, zvětšení 450x a zahuštění moče 10x.
Vysoké hodnoty tj. pyurie se projeví makroskopicky zákalem, hodnocení nad 25 na zorné pole je různé (u nás plné pole, záplava, jinde navíc kvalitativní pojmy, jako shluky apod.). Hodnotí se přítomnost téměř výhradně neutrofilů, a to od vitálních (kulaté, světlé, málo se barvící) po nekrobiotické (pyknosa jádra, hrubá granula). V běžné hypertonické moči s kyselým pH vydrží leukocyty podobně jako erytrocyty až 24 hodin - ovšem i zde platí požadavek co nejrychlejšího vyšetření. Záměna za jiné elementy je méně častá než u erytrocytů. Leukocyty se u nebarveného sedimentu mohou zaměnit za tubulární epitelie, někdy lipidové kapky. Původ leukocytů lze zjistit méně přesně než u erytrocytů metodou 3 sklenic. Častými artefakty jsou chyby ve sběru zvláště u žen (vaginální fluor). Nález leukocyturie se hodnotí ve vztahu k jejich chemickému vyšetření, případně chemickému a mikroskopickému hodnocení bakteriurie a musí být podnětem k dalšímu (např. kultivačnímu) vyšetření.
Použití pro klinické účely
A) orientační stanovení leukocyturie pomocí esterázové reakce
Patologická leukocyturie je uváděna zejména u žen, často jsou ovlivněny vaginálním sekretem při spontánní mikci. Vysoké leukocyturie jsou především známkou tubulointersticiálních nefritid, a to infekčních i neinfekčních, zánětů vývodných močových cest, dále jako průvodní fenomen při urolitiáze a nádorech. Zde jsou ovšem iniciálním a vedoucím patologickým elementem zpravidla erytrocyty, leukocyturie se objevuje až při sekundárních komplikacích. Při intenzivních zánětlivých procesech může pomoci průkaz současné bakteriurie. Ta je ale negativní nejen u tuberkulózní etiologie, ale také u nebakteriálních zánětů (virových, mykotických, trichomonádových), dále samozřejmě u sterilních intersticiálních nefropatií, jako je analgetická, urátová apod. Na poměr mezi leukocyturií a bakteriurií má významný vliv případná antimikrobiální terapie. Naopak pro diagnostiku glomerulopatií není leukocyturie přínosem a provází zpravidla až vysoké erytrocyturie a proteinurie při těžkém poškození glomerulů. =Při potřebě definitivního průkazu patologické leukocyturie je nutné vedle korelace s prostým sedimentem užít hodnocení kvantitativní dle Hamburgera.
B) semikvantitativní stanovení počtu leukocytů mikroskopicky v močovém sedimentu
Leukocyty jsou hlavním elementem tubulointersticiálních zánětů ledvin a akutních i chronických zánětů močových cest. U intermitentních a recidivujících nálezů je nutné hledat primární příčinu (malformace, urolitiáza, tumor). Důležitá je disociace mezi leukocyturií a bakteriurií. Při zjištění přítomnosti bakterií v moči tj. po jejich chemické ev. mikroskopické detekci musí následovat kultivační kvantitativní vyšetření.
Leukocyturie bez bakteriurie se vyskytne:
a) jako součást syndromu u glomerulonefritid, kde jsou ovšem vedoucím elementem erytrocyty a nález proteinurie,
b) při toxickém poškození ledvin (fenacetin),
c) při tuberkulóze ledvin, kdy je mikroskopická leukocyturie anebo hematurie často jediným symptomem onemocnění, nutné je kultivační vyšetření na etiologické agens,
d) sekundárně při erytrocyturii u nádorů,
e) u nebakteriálních infekcí močových cest.
V ostatním platí bod A) orientační stanovení leukocyturie pomocí esterázové reakce.
Leukocyty se také nacházejí na válcích a pak je jejich význam patognomonický pro tubulointersticiální nefritidu.
LiteraturaOSN-E
1. Schück, O., Tesař V., Teplan V. a kol.: Klinická nefrologie, Avicenum, 1995
2. Colombo, J.P., Peheim, E.: s. 53 - 85. In: Klinisch-chemische Urindiagnostik. Ed. Colombo J.P., LABORLIFE Verlaggemeinschaft.
3. Urinanalysis with test from Boehringer Mannheim. Firemní tisk.
4. Gambke, B. etal.: Miditron Multicenter Evaluation - Workshop. Klin. Lab. 40, 1994, s. 262-268
5. 5. Masopust, J.: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření.I.část. Zdravotnické aktuality 216, Avicenum 1990.
6. Nejedlý, B., Tobiška, J., Zahradníček, Z.: Základní a morfologické vyšetření moče. Účelová publikace ministerstva zdravotnictví ČSR 1988
7. Den chemické a morfologické analýzy moče, IVZP a Boehringer Mannheim, 20.3.1993
8. Schumann G.B. etal.: Cytodiagnostic urinanalysis of renal and lower urinary tract disorders. GAKU-SHOIN Medical Publ., N.Y., 1995
9. Ravel R.: Clinical laboratory medicine, Clinical application of laboratory data. Year Book Med.Publish. Inc., 1989. Chapter 12: Urinanalysis. s.153 - 174
Autorské poznámky
poslední revize 15. 9. 1997, Zdeněk Mašek
Win revize 3. 6.1999, Gustav Louženský