Abstrakt
Text obsahuje především doplňky ve 4 položkách oddílu "Znaky analytické metody".
1) Stabilizační a fixační prostředky pro morfologické hodnocení
2) Příprava a barvení preparátu pro morfologické hodnocení
3) Inovace přístrojové techniky pro morfologické vyšetření
4) Komentář k provádění morfologického vyšetření při negativním
chemickém vyšetření moče proužkem
Odkazy na jiné relevantní dokumenty, další informace
Erytrocyty semikvantitativně v moči
Leukocyty semikvantitativně v moči
Epitelie semikvantitativně v moči
Válce semikvantitativně v moči
Bilirubin semikvantitativně v moči
Použití ve výpočtech a odvozených parametrech
Tyto odstavce jsou podrobně rozebrány v jednotlivých odkazech
Znaky analytické metody
Při morfologickém vyšetření močového sedimentu je nutné rozlišit 3 roviny vyšetření
a) rutinní vyšetření močového sedimentu ve všech položkách
b) speciálně zaměřené vyšetření, prováděné s případně vyšší koncentrací sedimentu a jeho obarvením několika způsoby
c) cytologické vyšetření používající v podstatě fixace a cytochemického obarvení analogicky jako u histologických preparátů
1) Stabilizační a fixační prostředky pro morfologické hodnocení
a) Při rutinním vyšetření močového sedimentu stabilizační prostředky nepoužíváme a trváme na požadavku včasného vyšetření. Případné obarvení sedimentu komerčními nebo supravitálními barvivy bylo zmíněno v operačním postupu, viz Návod na morfologické vyšetření moče.
Problémem je hypotonicita moče, daná i při dodržení správného postupu poruchou koncentrační schopnosti ledvin (specifická hmotnost pod 1015). Výrazně hypotonická moč (specifická hmotnost pod 1005 resp. osmolalita pod 150 mmol/kg) vždy působí lýzu elementů a je nutné tuto skutečnost v poznámce výsledku zdůraznit. Schumann, 1995 navíc zdůrazňuje, že v takto hypotonické moči se neodliší leukocyty od tubulárních buněk. Morfologické hodnocení se zde může zlepšit přídavkem kapky albuminu k sedimentu.
Ochlazení vzorku moče na 4 °C resp. jeho transport na ledu do laboratoře je základní a většinou postačující procedurou tam, kde z nějakého důvodu musí dojít k prodlení mezi odběrem a vyšetřením. Udává se, že močové elementy takto mohou být stabilní až 48 hodin.
U katerizovaných pacientů se tato skutečnost, že jde o katetrizovanou moč, má označit na žádance, protože pro hodnocení epitelií z distálních močových cest má tato informace diagnostickou cenu.
b) Některé doporučené fixační prostředky pro optimální zachování morfologických struktur močového sedimentu (Schumann, 1995):
- nejčastěji používanou fixací pro morfologické zhodnocení je použití samotného 50-70% etanolu v poměru moč/reagens 1:1 v/v.
- fixace dle Esposita s 95% etanolem nebo metanolem a 5% ledovou kyselinou octovou - poměr v/v 1:1 nebo 5:1 (v druhém případě je nutný ve fixační směsi přídavek isotonického NaCl). Takto fixované vzorky mohou být upraveny i jako nátěry s následným usušením vzduchem
- komerční fixační prostředky (Saccomanno - Carbowax, Mucolexx) na bázi polyetylenglykolu s etanolem, isopropylalkoholem a formaldehydem konzervují cytologické preparáty po dobu mnoha týdnů.
Je důležité vědět, že všechny fixační prostředky dramaticky mění makroskopické a fyzikálně-chemické vlastnosti moči a jejich případný odečet musí být proveden ještě před přidáním stabilizačního přípravku
2) Příprava a barvení preparátu pro morfologické hodnocení
Pokud nejde o podrobné vyšetření sedimentu připraveného 10 - 20x koncentrací moče, je nutné splnit požadavky podrobného vyplnění klinické žádanky a přípravy preparátu (nátěru) dle cytopatologických zvyklostí. Rozlišuje se příprava preparátu pro nefrologické nebo urologické účely.
Speciální barvení močového sedimentu (častěji nátěru z močového sedimentu) se provádí těmito barvivy:
- Papanicolau (infekce, neoplasie)
- May-Gruenwald Giemsa (různé hematologické elementy, neoplasie)
- Wright (Wright-Giemsa),(hematologické elementy)
- Sternheimer-Malbin (zmíněno viz odkaz Návod na morfologické vyšetření moče zlepšuje rozlišení hematologických elementů a renálních buněk
- toluidinová a methylenová modř..barvení jader, příliš nediferencuje
- Gram (identifikace bakterií)
- PAS (periodic acid -Schiff), (mukoproteiny, mykózy)
- peroxidáza (leukocyty)
3) Inovace přístrojové techniky pro morfologické vyšetření
a) V návod na morfologické vyšetření moče byly zmíněny obtíže při standardizaci preparátu močového sedimentu. Jedním z řešení, které zachovává podíl vizuální laboratorní práce, ale automatizuje podmínky přípravy preparátu a tím konstantního odečtu, je instalace průtokové kyvety mikroskopu, spojené s nasávacím a promývacím zařízením. Popis včetně firemních údajů je v (Engel, 1996). V principu jde o měřící komůrku s mřížkou, která má automatické nasávání a vyplachování a tím šetří čas a práci laboratorního pracovníka (R/S Urine sediment workstation, DiaSys Corp.). Systém pracuje rychle - během 3 s je nasáto ze zásobníku připravených zkumavek se sedimentem 180 µl suspendovaného sedimentu, komůrka má objem 30 µl a objem nad odečítací mřížkou 7 ul. Tím je zajištěna konstantní (i když poměrně silná - 127 um) odečítací vrstva. Po odečtení automatický výplach 6s. Přitom sediment nepřichází do styku s nasávacím zařízením. Údržba vyžaduje minimální čas, čištění je možno kdykoliv spustit a je automatické. Zřejmá je také ekonomická úspora při dlouhodobém použití (odpadá příprava preparátu a nákup příslušného spotřebního materiálu).
b) V zahraničí se již objevují první zkušenosti s kvantitativním hodnocením běžného sedimentu na principu průtokové cytometrické analýzy. Yellow IRIS Model 450 Urinanalysis Workstation přestavuje prototyp plně automatizované stanice s fotometrickým odečítáním proužků, průtokovou komůrkou a kamerou. Systém umožňuje i různá barvení sedimentu, např. pro detekci leukocytů (esteráza), či Gram barvení na přítomnost bakterií (Beavis, 1996). Mikroskopické hodnocení je v uvedeném modelu ještě zlepšeno instalací průtokového systémem IRIS/BMC 900UDx (Widran, 1996), které dále snižuje počet nejasných nálezů (non-hyalinní válce apod.) pod 5% všech odečítaných sedimentů. Hodnocení je prováděno v 6 základních položkách.
Například v případě hematurie a proteinurie u klinicky manifestní glomerulonefritis byl tento systém schopen dobře detekovat dokonce i dysmorfní erytrocyty na principu barvení a proměření velikosti osciloskopem (Ward, 1966).
Jsou samozřejmě i další analogické firemní systémy - např. Sysmex UF-100 Toa Medical Electronics, Kobe, Japan (Niederau, 1996) používající dvou fluorescentních barvení a hodnotící na principu FACS 100 močových sedimentů za hodinu v 5 položkách.
Všechny průtokové systémy mají samozřejmě dobrou reprodukovatelnost a vyjadřují počet elementů v 1 µl moče. Nahrazují práci laboranta při její průměrné kvalitě, jejich obecnou nevýhodou je nemožnost kvalitativního popisu položek (válce, krystaly) a rozpoznání zřídka se vyskytujících komponent (kvasinky, spermie apod.). Naopak jejich značnou výhodou je možnost zjištění distribuční křivky erytrocytů a jejich dysmorfie.
c) Složitější, ale možná perspektivnější cestou je digitální obrazová analýza mikroskopického nálezu (Seditron, Roche). Vyšetření komponent sedimentu se provádí komparací s atlasem všech elementů v paměti počítače. Tyto přístroje, integrované s chemickým vyšetřením patrně v budoucnu nahradí manuální práci při chemickém i morfologickém vyšetření moče, ovšem za cenu značných vstupních nákladů tj.ve velkých laboratořích.
4) Komentář k provádění morfologického vyšetření při negativním chemickém vyšetření moče proužkem
K diskusi o provedení vyšetření močového sedimentu při negativitě chemického vyšetření:
Engel, 1996 připouští možnost neprovedení vyšetření močového sedimentu při zcela negativním chemickém nálezu u ambulantních pacientů (při necílené diagnóze) za použití kvalitní proužkové techniky. Cituje ale 2 prameny, které zdůvodňují nutnost současného vyšetření moče proužkem a mikroskopicky. Barlett etal, 1992 zjistili u 14.4% hospitalizovaných nefrologických pacientů falešnou negativitu při proužkovém vyšetření proti nálezu v sedimentu. Roe, 1986 zjistili podobnou situaci u 11% urologických pacientů. I když tyto citace jsou možná poplatné starší konstrukci proužků, stačí 2% falešná negativita při proužkovém vyšetření a při provádění 100 močových analýz denně není diagnostikováno 700 pacientů se závažnou renální patologií za rok.
Použití pro klinické účely
Elementy posuzované v morfologickém vyšetření močového sedimentu dělíme na
a) buněčné elementy: erytrocyty, granulocyty, renální tubulární buňky, buňky přechodného epitelu, lipidové buňky (degenerované tubulární epitelie) a buňky dlaždicového epitelu, spermie
b) válce: hyalinní, granulované, buněčné (erytrocytární, granulocytární, z renálních buněk) bakteriální,voskové, tukové
c) ostatní elementy: lipidové kapky, bakterie, kvasinky,mycely, spory a jiné elementy mykotických infekcí, trichomonády
Ve třídění, názvosloví a počtu hodnocených morfologických komponent v moči jsou mezi monografickými údaji určité rozdíly.
Morfologická analýza základních elementů je specifická pro onemocnění ledvin a močových cest. Přítomnost krystalů a podobně může v ojedinělých případech poukázat i na možnost metabolických poruch. Při zvýšeném počtu erytrocytů, leukocytů a válců na zorné pole (nebo nověji na 1 µl nativní moče) je indikováno kvantitativní vyšetření dle Hamburgera. Interpretace nálezu - kromě zkušenosti odečítajícího pracovníka - také značně závisí na analytických podmínkách, zvláště na stupni koncentrování sedimentu a zvětšení.
Vyšetření v polarizovaném světle
Provádí se při morfologické analytice krystalů, které jsou většinou anizotropní. Slouží k rozlišení amorfních krystalických drtí na základě jejích optických vlastností.
Vyšetření ve fázovém kontrastu
Tímto způsobem zjišťujeme především dysmorfní (glomerulární) erytrocyty.
Literatura
1. Válek, A., Schück, O., etal.: Klinická nefrologie, Avicenum, 1989
2. Colombo, J.P., Peheim, E.: s. 53 - 85. In: Klinisch-chemische Urindiagnostik. Ed. Colombo J.P., LABORLIFE Verlaggemeinschaft.
3. Urinanalysis with test from Boehringer Mannheim. Firemní tisk.
4. Nejedlý, B., Tobiška, J., Zahradníček, Z.: Základní a morfologické vyšetření moče. Účelová publikace ministerstva zdravotnictví ČSR 1988.
5. Engel R.H.: Cost-effective standardisation of urine sediment analysis. Europ. Clin. Laboratory August 1996, s.10
6. Barlett R., Zern D., Ratkiewicz I., Tetreault J.- Lab. Med. 23, 1992, 599 (citace z 3)
7. Roe C., Carlson D., Daigneaut R., Statland B. Am.J.Clin.Path. 86, 1986, 661
8. Gambke, B. etal.: Miditron Multicenter Evaluation - Workshop. Klin. Lab. 40, 1994, s. 262-268
9. Beavis, K.G. etal.: Instrumentation improves sensitivity of urinanalysis. AACC/CSCC Annual Meeting, July 28-August 1, 1996. Clin.Chem. 42 (Suppl.6), 1996, Abst. No 234
10. Widran, S. etal.: Comparison of Performance of IRIS/BMC 900UDx Urine Pathology System with The Yellow IRIS Urinanalysis Workstation. AACC/CSCC Annual Meeting, July 28-August 1, 1996. Clin.Chem. 42 (Suppl.6), 1996, Abst. No 237.
11. Ward G. etal.: Dysmorphic RBC determined by Yellow IRIS (YI) in patients with glomerulonephritis. AACC/CSCC Annual Meeting, July 28-August 1, 1996. Clin.Chem. 42 (Suppl.6), 1996, Abst. No 255.
12. Niederau C. M. etal.: Evaluation of a new flowcytometric system for urine sediment analysis: Sysmex UF-100.AACC/CSCC Annual Meeting, July 28-August 1, 1996. Clin.Chem. 42 ( Suppl.6), 1996, Abst. No 296.
Autorské poznámky
Win revize 03. 06. 1999 - Gustav Louženský