Abstrakt
Morfologický popis válců, nalézaných jako součást patologicky změněného močového sedimentu. Stručně zmíněny příčiny vzniku těchto útvarů, klinicky významných zejména z nefrologického hlediska.
Odkazy na jiné relevantní dokumenty, další informace
Fyziologická variabilita
Válce jsou cylindrické útvary, jde vlastně o odlitky částí nefronu. Matrix je tvořena Tamm-Horsfallovým glykoproteinem. K jeho přeměně na gelovou formu a tvorbě válců přispívá nízké pH, vysoká osmolalita a koncentrace Na+, interakce s hemoglobinem a myoglobinem (Schück, 1995). Mohou adherovat různé formované elementy (granula, buňky nebo i jiné komponenty).
Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci
Jsou jedinými elementy, o kterých s jistotou víme, že pocházejí z ledvin. Jde vlastně o odlitky z tubulů a jejich nález a případný další morfologický popis je klinicky významný.
Omezení stanovení
Ze zkušenosti je známo, že při běžné přípravě sedimentu se válce hromadí spíše při okrajích preparátu a je to jeden z důvodů, proč se doporučuje v postupu práce prohlédnout nejprve celý preparát při menším (200x) zvětšení. Vzhledem k nízkému indexu lomu u hyalinních válců je doporučeno používat při mikroskopii techniku fázového, popř. interferenčního kontrastu.
Znaky analytické metody
Semikvantitativní hodnocení počtu válců má logicky menší diskriminaci škály než u erytrocytů a leukocytů. Rozsah a charakter stupnic se značně různí: zdroj (6) udává 0 až maximálně 1 na zorné pole, (8) ojedinělé - přítomny - 1 - 3, 3 až 6 a četně, u nás 0, 1 - 4, 5 - 10 a nad 10. Kvalitativní popis válců je zpravidla zahrnut v těchto položkách: hyalinní, granulované, granulocytové (leukocytární), erytrocytové, epiteliální, voskové (jako varianta hyalinních) a tukové. Zdroj (1) zdůrazňuje i hodnocení jejich velikosti a tvaru. Válce mohou být zvláště při rychlém rutinním vyšetřování sedimentu kvantitativně a kvalitativně podceněny a přitom mají vysoký, často patognomonický klinický význam.
Použití pro klinické účely
Nález válců je významný, protože se v moči zdravých osob prakticky nevyskytují. Výjimkou jsou stavy při mimořádné fyzické zátěži spojené s dehydratací, kdy se mohou objevit hyalinní nebo granulované válce. Po válcích je třeba cíleně pátrat a prohlédnout celý preparát (viz výše). Jde o odlitky z tubulárních struktur, jejichž matrix tvoří tubulární mukoprotein a na jejichž povrch adherují různé další elementy.
Běžně rozlišujeme válce:
- hyalinní, které tvoří aglutinovaný tubulární glykoprotein + N acetylglukosamin, který je syntetizován v Henleho kličce a distálním tubulu (Tammova - Horsfallova bílkovina). Aglutinaci podporuje sérový albumin glomerulárního původu a nízké pH moči (blízkost isoelektrického bodu bílkovin) spolu s jejím zahuštěním v tubulech. Válce jsou málo refrakterní, z hlediska tvaru dlouhé, pokroucené, transparentní, zhruba po celé délce stejně široké. Jsou známkou proteinurie, u zdravých osob se mohou vyskytnout po zvýšené tělesné námaze, horečce, srdečním selhání, dehydrataci apod. Jsou častější při podání diuretik.
- granulované, které jsou o něco větší než hyalinní válce. Jemná granula na mukoproteinové matrix jsou tvořena rozpadlými tubulárními epiteliemi nebo agregáty sérových proteinů. Jemná granula se podobají cytoplazmatickým lyzozomům tubulárních epitelií. Vyskytují se u pacientů s proteinurií, ale také u tubulárních zánětlivých a degenerativních onemocnění. Hrubá granula jsou tvořena degenerovanými buňkami a jsou patognomonická pro glomerulární a tubulární ledvinová onemocnění.
- epiteliální, která jsou projevem poškození tubulů a tvoří je degenerované tubulární epitelie adherované k proteinové matrix. Jsou časté u nefrotického a nefritického syndromu.
- erytrocytové u glomerulárních erytrocyturií. Erytrocyty se válcovitě shlukují na povrchu hyalinních nebo granulovaných válců. Degenerací erytrocytů na povrchu se mění na válce hemoglobinové, které jsou neodlišitelné od válců myoglobinových (vznikají při rabdomyolýze).
Jejich nález není častý a vyžaduje pečlivé vyšetření sedimentu, při pozitivitě ale mají vysokou výpovědní hodnotu pro glomerulární hematurii.
- granulocytový (leukocytový), shluky leukocytů na válcích jsou typické pro tubulointersticiální nefritidy. Je také nutno po nich dobře pátrat, protože jejich jednoznačný nález určuje diagnózu akutní pyelonefritidy, proliferativní glomerulonefritidy a akutní intersticiální nefritidy. V nebarveném sedimentu jsou většinou špatně odlišitelné od epiteliálních válců.
- voskové, které vznikají jako konečné stadium granulovaných válců, jsou vysoce refraktivní, tmavší barvy a většího průměru. Vznikají přeměnou válců celulárních nebo hyalinních při interakci s různými močovými komponentami. Jejich nález je typický pro pacienty s renálním selháním a rychle progredujícími glomerulonefritidami.
- tukové, spolu s tukovými oválnými tělísky (oval fat bodies) se naleznou u těžších proteinurií, tj. jsou časté u nefrotického syndromu. Tvoří je anisotropní lipidy a jsou dobře prokazatelné barvícími metodami na tuk (sudan) či v polarizovaném světle. Jsou podmíněny zvýšením filtrace a tubulární resorpce lipoproteinu a konverzí na cholesterol a jeho estery.
Dále se ještě v morfologických atlasech popisují válce hemoproteinové, žlučové, pseudoválce apod.
LiteraturaOSN-E
1. Schück, O., Tesař V., Teplan V. a kol.: Klinická nefrologie, Avicenum, 1995
2. Colombo, J.P., Peheim, E.: s. 53 - 85. In: Klinisch-chemische Urindiagnostik. Ed. Colombo J.P., LABORLIFE Verlaggemeinschaft.
3. Engliš, M.: Proteinurie. nakl. STAPRO, 1993..
4. Nejedlý, B., Tobiška, J., Zahradníček, L.: Základní a morfologické vyšetření moče. Účelová publikace ministerstva zdravotnictví ČSR 1988
5. Schumann G. B. etal.: Cytodiagnostic urinanalysis of renal and lower urinary tract disorders. GAKU-SHOIN Medical Publ., N.Y., 1995
6. Ravel R.: Clinical laboratory medicine: Clinical application of laboratory data. Year Book Med.Publish. Inc., 1989. Chapter 12 : Urinanalysis. s.153 - 174
7. Fogazzi G.B. et al. : The Urinary Sediment. An Integrated View. Chapman & Hall Medical, London 1994
Autorské poznámky
poslední revize 10. 9. 1997, Zdeněk Mašek
win revize 31. 5. 1999, Gustav Louženský