*ku_z_patsumdat - souhrn o pacientovi (SoP)

Souhrn o pacientovi vztažený k datu dat_prov, který je uvedený v bloku ku_z, z něhož je tento blok volán.

 

{distribuováno od verze 4.17.01}

 

kód

T

D

V

plný název

hodnota

podmínky, pokyny, poznámky

změny

jazyk

e

 

*

komunikační jazyk pacienta

 

pokyny:

není-li uvedeno, předpokládá se čeština = cs-CZ 

 

povolani

e

 

*

povolání pacienta

 

 

poznámka:

fakultativní, pro tuzemský SoP

 

h

e

*

výška a hmotnost standardní

pokyny:

viz h - pokyny

 

fyznal

e

 

*

fyzikální nález

 

poznámka:

tlak systolický a diastolický

a srdeční frekvence

 

grav

e

 

?

gravidita pacientky

(sděluje se pouze aktuální gravidita, ne předchozí)

 

poznámka:

logicky může patřit i k urgentním informacím

 

pv_pac

e

?

platební vztah

pokyny:

viz pv_pac - pokyny

 

u

e

?

urgentní informace

o pacientovi

pokyny:

1. kompletní dostupné údaje

2. viz u - pokyny

an

e

?

anamnéza souhrnná neformalizovaná

pokyny:

1. společné pro všechny obory

2. viz an - pokyny

oc

e

?

očkování

pokyny:

viz oc - pokyny;

kompletní dostupné informace

dg

e

?

diagnózy

pokyny:

1. kompletní dostupné informace

2. viz dg - pokyny

le

e

?

podávané léky

pokyny:

1. kompletní dostupné informace k pacientovi;

2. viz le - pokyny

bude dokončeno po dořešení obsahu

chv

e

 

*

chirurgické výkony

 

pokyny:

viz chv - pokyny;

kompletní dostupné informace

fzs

e

 

?

faktory životního stylu

 

(kouření, alkohol, drogy, pohyb)

 

pokyny:

viz fzs - pokyny;

kompletní dostupné informace

předpřipraven datový blok,

jeho naplnění je v jednání

s ÚZIS, MZd a PS - bude dokončen v dalších verzích

bude dokončeno po dořešení obsahu

ld

e

 

?

léčebná doporučení

 

 

 

poznámka:

připraveno nyní jako jeden společný dokument - text,

v případě potřeby lze doplnit možnost opakovaného volání

 

fs

e

 

?

funkční stav pacienta

 

(soběstačnost, invalidita aj.)

 

poznámka:

připraveno nyní jako jeden společný dokument - text,

v případě potřeby lze doplnit možnost opakovaného volání

 

zdroj_sw

e

 

?

program, který kompletoval data v rozsahu PATSUM.DAT

pokyny:

je povinné uvádět jen tehdy, nebyla-li data připravena či zkontrolována garantem dat, tj. pracovníkem uvedeným v ku_z

(viz blok zdroj_is)

 

 

[XML Schema]

 

 

Podmínky, pokyny, poznámky:

 

*ku_z_patsumdat

Pokyny k celému bloku:

V bloku ku_z_patsumdat jsou údaje platné k datu dat_prov, který je uložený v bloku ku_z = k datu této události PATSUM.DAT.

 

Jsou zde de facto uložené kompletní údaje běžně předávané i prostřednictvím bloku ip, které byly aktuální v okamžiku realizace tohoto souhrnu o pacientovi (SoP) - je jim přiděleno trvalé ID klinické události PATSUM.DAT (což by v bloku ip nebylo umožněno).

 

Logickou součástí PATSUM.DAT jsou také identifikační údaje pacienta, které jsou ale zařazené do samostatného datového bloku ku_pac, aby je bylo možné připojovat i k jiným datovým blokům, kde je vhodné (či nutné) trvale připojit identifikační údaje pacienta platné k datu dat_prov. Takže základní množina dat klinické události PATSUM.DAT je tvořena obsahem datových bloků ku_pac + ku_z_patsumdat (+ ku_z).

 

V bloku ku_z_patsumdat + ku_pac jsou jen ty údaje, které patří do množiny „souhrn o pacientovi“ a zároveň mohou být (byť výjimečně) měněné - čili neměnné údaje se neuvádějí, jsou běžně k dispozici jen v bloku ip (s výjimkou několika údajů duplicitně uváděných z důvodů legislativních).

 

Údaje sdělované ke klinické události PATSUM.DAT v blocích ku_z_patsumdat a ku_pac nemusí být současně sdělované v zasílaném bloku ip (s výjimkou údajů povinných). Případná duplicita je možná (byť zbytečná). V bloku ku_z se duplicitně nezasílají data v blocích dg_poz, lek_poz, urg_poz, dg_vys, lek_vys, případná duplicita je možná (byť zbytečná).

 

 

Poznámky:

Evropský souhrn o pacientovi - Patient Summary (PS) - je datová struktura základních údajů vedených ve zdravotnické dokumentaci o zdravotním stavu pacienta a jemu poskytnutých zdravotních službách. Tato struktura je harmonizována v rámci EU prostřednictvím tzv. Guidelines on Minimum/Non-exhaustive Patient Summary Dataset for Electronic Exchange in Accordance with the Cross-Border Directive 2011/24/EU, které byly schváleny zástupci členských států sdružených v eHealth Network (včetně ČR) - Evropské sítě pro elektronické zdravotnictví, organizace založené na základě článku 14 nařízení 2011/24/EU o přeshraniční zdravotní péči.

 

Souhrn o pacientovi (SoP) je souhrn dat vedených ve zdravotnické dokumentaci, které mohou být využity ošetřujícím či registrujícím lékařem jako doprovodná informace ilustrující dřívější, případně i aktuální zdravotní stav ošetřovaného pacienta. Souhrn o pacientovi (SoP) vychází a je harmonizován s Evropským souhrnem o pacientovi (PS), je upraven dle tuzemských potřeb (tuzemské připravované legislativy) a bude zajištěna jeho obousměrná transformace v rozsahu všech společných částí.

 

 

h

pokyny:

Zadává se průměrná běžná hmotnost standardní a běžná výška - podrobný popis v bloku ip.

Blok se může opakovat, pokud je potřeba sdělit historické údaje.

 

pv_pac

pokyny:

Slouží k zadání platebního vztahu pacienta - podrobný popis v bloku pv_pac.
 

u

pokyny:

V urgentních informacích jsou uvedeny všechny informace významné z hlediska neodkladné péče a zásadní klinické údaje.

Jsou zde uvedeny bez ohledu na to, zda se vyskytují ještě duplicitně v některých jiných blocích - podrobný popis v bloku ip.

 

an

pokyny:

Blok slouží především pro sdělování klinicky významných informací mezi lékaři.

Zadává se volným textem. Jedná se o anamnézu univerzálně použitelnou - společnou pro všechny klinické obory.

Neobsahuje specifické citlivé informace (například pro psychiatrii).

(Pokud je informace vložena do odpovídající klinické události H.ANAM či AMB.ANAM, je nutné ji přenést do tohoto datového bloku.)

 

oc

pokyny:

Blok zde slouží především pro sdělování významných informací přehledového typu.

Informace o posledním očkování proti tetanu (významné z hlediska neodkladné péče) je uváděna také v bloku u - urgentní informace (záměrná duplicita).

 

dg

pokyny:

Blok zde slouží především pro sdělování klinicky významných informací přehledového typu.

DG významné z hlediska neodkladné péče jsou duplicitně uváděny v bloku u - urgentní informace.

 

le

pokyny:

Blok zde slouží především pro sdělování klinicky významných informací přehledového typu.

Léky významné z hlediska neodkladné péče lze duplicitně uvádět v bloku u - urgentní informace.

 

chv

pokyny:

Blok zde slouží především pro sdělování významných informací přehledového typu.

 

fzs

pokyny:

Blok slouží pro sdělování informací významných nejen klinicky, ale důležitých také pro hlášení ÚZIS.

 

ld

pokyny:

Blok slouží pro sdělování informací o léčebných doporučeních psaných volným textem do společně sdíleného dokumentu.

 

fs

pokyny:

Blok slouží pro sdělování informací o funkčním stavu pacienta psaném volným textem do společně sdíleného dokumentu.