Sdělování informací o odběru, stavu vzorků, požadavků, poznámek, textových zpráv a dalších informací k laboratorním objednávkám a výsledkům prostřednictvím položek NČLP a datových bloků

Součástí laboratoří sdělovaných zpráv jsou vedle numerických či textových výsledků objednaných vyšetření a souvisejících standardních interpretací a doplňků (referenční meze či škály, symbolická či grafická interpretace, interpretace problémově zaměřených celků aj.) také různé doplňující poznámky, sdělení, nestandardní zprávy a jiné texty, pro které někdy ani nejsou dosud k dispozici společně sdílené nástroje (položky v datových blocích či položky v NČLP). Následující přehled vychází z dotazů a debat k této problematice a přináší přehled nástrojů v DS3 i DS4 a NČLP, které jsou nyní k dispozici. Připomínáme, že v DS3 i DS4 lze zasílat zprávy neformalizovaně a formalizovaně a to současně, což je vhodné i žádoucí.

Neformalizovaně se zasílají jako kompletní sestavy vytvořené laboratoří a plně respektující požadavky normy ČSN EN ISO 15189:2013 - v DS3 (případně DS4 spec. typy zpráv) prostřednictvím položek NČLP typu „Sestava, kompletní nález“ (vznik = N, systém = REP - viz též Nálezy laboratorní v DS), v DS4 běžné zprávy navíc jako povinná struktura v rámci datového bloku ku_z.

Formalizovaně se současně zasílají všechny výsledky a významné informace prostřednictvím položek NČLP a to tak, aby příjemcův IS mohl data uložit do své databáze a mohl s daty samostatně pracovat a dále je patřičně vytěžovat (interpretace, výpočty, kumulativní přehledy, zpracovávání do zpráv atd.). Při odesílání a zpracovávání těchto dat musí být samozřejmě též respektovány požadavky normy ČSN EN ISO 15189:2013. Toto je podrobně popisováno v rámci DS3 a DS4 i NČLP.

Pro výsledky a běžné doprovodné interpretační a textové doplňky jsou k dispozici příslušné datové bloky a položky NČLP.

Pro další poznámky, sdělení a nestandardní hlášení, poznámkové texty a doplňující informace je k dispozici řada nástrojů v datových blocích a informatických položkách NČLP - jejich přehled následuje.

Pro sdělování těchto údajů jsou k dispozici:

I. položky v datových blocích DS3 a DS4 pro formalizované sdělování laboratorních výsledků

II. položky NČLP, nejčastěji s gescí „Z“

I.

DATOVÉ BLOKY PRO FORMALIZOAVNÉ SDĚLOVÁNÍ LAB. VÝSLEDKŮ

Pro zasílání objednávek do laboratoře jsou k dispozici tyto základní datové bloky:

lo (v DS3)

ku_o_lab (v DS4)

lip

loi

lop aj.

V bloku loi lze zasílat textovou poznámku „text“, kterou laboratoř vrací (slouží objednavateli) nebo textovou poznámku ke vzorku určenou laboratoři „pozn_loi“, kterou laboratoř nevrací.

V bloku lop lze zasílat textovou poznámku k dílčí objednávce určenou laboratoři „pozn_lop“, kterou laboratoř nevrací.

Pro sdělování výsledků z laboratoře jsou k dispozici tyto základní datové bloky:

vr (v DS3)

ku_z_lab (v DS4)

vrn

vrf

vrx

vrs aj.

V bloku vr respektive ku_z_lab lze sdělovat informace o autorovi a o odesílateli a připojovat textovou poznámku objednavatele, zasílanou laboratoři v bloku loi, kterou laboratoř vrací.

V blocích vrn, vrf, vrx a vrs je prostor na poznámku k výsledku „pozn“.

Další poznámky a doplňkové informace jsou řešené cestou položek NČLP.

Poznámka:

Element pozn (text v délce max. 255 znaků) byl zařazen do bloků vrn, ... vrs po dlouhých několikaletých debatách a s řadou výhrad uvedených v pokynech k této položce. Smí být užíván pouze po dohodě komunikujících stran, aby byla jistota, že příjemce jeho obsah umí zobrazit. Proto není tato položka určena ke sdělování žádných klinicky významných informací. Standardně se užívají jiné nástroje - viz dále.

II.

INFORMATICKÉ POLOŽKY NČLP

Položky s klíči nad 20000 a gescí = Z, které slouží k předávání speciálních objednávek, doplňujících informací a sdělení, sestav, textových bloků, poznámek a textů při komunikaci mezi objednavatelem a laboratoří. V přehledu jsou dále uvedeny pouze aktuální platné položky a pouze položky s gescí = „Z“.

Pro práci s nimi doporučujeme využívat program „ČLP“, který je zdarma k dispozici jako součást DASTA a který umožňuje zobrazovat všechny údaje k položkám včetně popisů a poznámek a také umožňuje patřičně třídit a vyhledávat v NČLP - v hypertextové jednoduché formě NČLP řada údajů není uváděna!

A.

Doplňující informace sdělované s objednávkou laboratorního vyšetření - sdělení laboratoři:

1.

DG 1., 2. ... 8. dle MKN10 (NČLP klíče = 20021, 20022, ... 20028)

Položek může být sdělováno max. 8, hlavní DG je uváděna jako první, konstrukce odpovídá struktuře PT_DG1ICD_REM_TYPE. Využívá se nejčastěji při interpretaci nálezů laboratoří; v praxi se dnes již užívá méně, běžně se zasílá v rámci DS prostřednictvím datových bloků dg.

Poznámka: Sdělováním DG laboratoři touto cestou lze cíleně a jednoznačně specifikovat konkrétní DG významnou pro příslušné vyšetření (jeho provedení či interpretaci).

2.

Výška aktuální (NČLP klíč = 20411)

Hmotnost aktuální (NČLP klíč = 20042)

Hmotnost standardní (NČLP klíč = 20669)

Využívá se nejčastěji při realizaci výpočtů či při interpretaci nálezů laboratoří.

Lze sdělovat též prostřednictvím datového bloku h.

Poznámka: Sdělováním údajů laboratoři touto cestou lze cíleně a jednoznačně specifikovat konkrétní hodnotu významnou pro příslušné vyšetření (jeho provedení či interpretaci).

Viz též další speciální antropometrické údaje - tj. položky s gescí „K“.

Tělo - BMI (NČLP klíč = 20454)

Tělo - povrch (NČLP klíč = 20455)

Srdeční frekvence (NČLP klíč = 20856)

Tlak systolický (NČLP klíč = 20857)

Tlak diastolický (NČLP klíč = 20858)

Využívá se nejčastěji při realizaci výpočtů či při interpretaci nálezů laboratoří.

Některé položky jsou speciálně využívané v IS praktických lékařů.

B.

Doplňující informace, poznámky a texty sdělované v objednávce - sdělení laboratoři:

1.

Poznámka k žádance volným textem 1 (NČLP klíč = 20031)

Poznámka k žádance volným textem 2 (NČLP klíč = 20033)

Poznámka k žádance volným textem 3 (NČLP klíč = 20035)

Poznámka k žádance volným textem 4 (NČLP klíč = 20037)

Pro libovolné poznámkové texty a doplňující informace zasílané ve vazbě na žádanku..

Zasílá se laboratoři, laboratoř jej může vracet společně s nálezem.

2.

Neformalizovaný požadavek 01, 02, ... 10 (NČLP klíče = 20438, 20439, ... 20447)

Slouží pouze pro neformalizované textové objednávky a objednávky speciálních vyšetření, nemusí se vázat ke konkrétní žádance či vzorku.

Zasílá se laboratoři, laboratoř jej může vracet společně s nálezem.

C.

Doplňující informace, poznámky a texty sdělované ke vzorku - sdělení laboratoři nebo laboratoří:

1. Typ odběru

2. Stav materiálu

3. Poznámky a další jiná sdělení k materiálu

Položky jsou k dispozici pro všechny typy běžných systémů - „materiálů“, jejich konstrukce odpovídá struktuře (SYST_KOMP_PROC_DRVL):

1.

Typ odběru:

konkrétní systém_SAMPLING_DTP_TYPE

(např. pro sérum - S_SAMPLING_DTP_TYPE - NČLP klíč = 20386)

Formalizované sdělení typu odběru materiálu dle MTV = ODBER (viz MTV dle názvu); pokud IS nepracuje s MTV, lze připustit volný text. Laboratoř informaci vrací, může ji i vytvořit sama (např. pokud zajišťuje odběr).

2.

Stav materiálu:

konkrétní systém_SAMPLE_DTP_TYPE - k dispozici pro všechny systémy, tj. i pro všechny odebírané materiály; (např. pro sérum - S_SAMPLE_DTP_TYPE - NČLP klíč = 20293)

Formalizované sdělení o stavu materiálu dle výčtu MTV uvedeného u položky; pokud IS nepracuje s MTV, lze připustit volný text.

Upozornění:

Pro krev (B), sérum (S) a plazmu (P) jsou k dispozici ještě položky pro posouzení stavu materiálu:

12423, 12424 - bilirubin semikvantitativně (položka pro vyjádření ikterického vzhledu materiálu)

12434, 12435 - hemoglobin semikvantitativně (položka pro vyjádření hemolytického vzhledu materiálu)

12437, 12438 - lipoproteiny semikvantitativně (položka pro vyjádření chylózního vzhledu materiálu)

Podrobnější instrukce, doporučení a další informace - viz Sdělování výsledků kvality materiálu.

Tyto informace sděluje laboratoř objednavateli.

3.

Poznámky a další jiná sdělení k materiálu:

konkrétní systém_REMOTHER_DTP_DESCR - k dispozici pro všechny systémy, tj. i pro všechny odebírané materiály; (např. pro sérum - S_REMOTHER_DTP_DESCR - NČLP klíč = 20206)

Volný text vytvořený objednavatelem nebo laboratoří. Laboratoř text vrací, může ho doplnit případně vytvořit sama (např. pokud zajišťuje odběr).

D.

Sdělení laboratoře ke vzorku nebo vzorkům:

1.

Laboratorní poznámka (NČLP klíč = 20045; konstrukce: REPI_LABPOZN_DTP)

Pokud je potřeba sdělit k "hodnotě" další údaje, např. doplňující laboratorní poznámky, interpretace bez bližšího rozlišení (viz dále bod „E“) či jiné nestandardní texty, zařazují se v textové podobě do této položky. Do této položky může být takto vloženo více záznamů, vždy s uvedeným odkazem k příslušné laboratorní položce, k níž je text navázán.

Tato položka je pak standardní jednoznačnou a nedílnou součástí nálezu a bývá zobrazována na konci tabulky výsledků jako sumární poznámka - sdělení laboratoře.

2.

Rozpory parametrů 1 (NČLP klíč = 20046)

Rozpory parametrů 2 (NČLP klíč = 20047)

Rozpory parametrů 3 (NČLP klíč = 20048)

Rozpory parametrů 4 (NČLP klíč = 20049)

Položky mohou být sdělovány max. 4, konstrukce odpovídá struktuře REPI_LABROZP1_DTP_TYPE, je sdělováno ve formě textového bloku, pravidla strukturu sdělení určuje odesílající laboratoř.

E.

Interpretační textové bloky sdělované laboratoří:

Textové bloky jsou nejčastěji sdělované k problémově orientovaným celkům, případně jinak - plyne z definice položky.

Položky jsou k dispozici pro praxí žádané základní typy problémově zaměřených interpretačních celků, jejich konstrukce odpovídá struktuře (REPI_zaměření k problematice_DTP_TYPE), například:

REPI_ABR_DTP_TYPE (NČLP klíč = 20000) - interpretace acidobazické regulace

REPI_LIPIDY_DTP_TYPE (NČLP klíč = 20040) - interpretace vyšetření lipidů

Dále jsou připravené položky pro obecné využití pro další blíže neurčené interpretační celky zaměřené k problematice patrné z vlastního obsahu v položce zasílané zprávy.

Jejich konstrukce odpovídá struktuře:

REPI_OTHERA01 ... A30_DTP_TYPE (např. NČLP klíč = 20502)

REPI_OTHERB01 ... B30_DTP_TYPE (např. NČLP klíč = 20532)

Obsah je věcí laboratoře, zasílané zprávy jsou připojované k nálezu jako obecné interpretační bloky.

F.

A další speciální položky NČLP

Formulář cytologického vyšetření (NČLP klíč = 20854)

Formulář vrozených vývojových vad (NČLP klíč = 20855)

Atd. včetně různých požadavků (položky s gescí = „Z“ a systémem = „REQ“) nebo speciálních sestav (vybrané položky s gescí „Z“ a systémem = „REP“)...

- - -

Pokud praxe ukáže nutnost vytvoření dalších nástrojů, mohou být po vzájemné domluvě tvůrců DASTA doplněny. Podobně mohou být některé nadbytečné či obsoletní po domluvě označené za již neaktuální...

Zpracoval: Ing. Miroslav Zámečník

Stav k 18. 6. 2014