Co řeší NČLP a co datový standard (DS4 / FHIR)

Pokud nejste dosud seznámeni s problematikou mapování - viz: Mapování laboratorního číselníku na NČLP.

NČLP slouží k realizaci objednávek laboratorních vyšetření i sdělování a předávání výsledků vyšetření, a to prostřednictvím platného datového standardu - v současné době standardů DASTA verze 4 a HL7 FHIR. Tudíž část problematiky je záležitostí NČLP a část záležitostí datového standardu.

Co neřeší NČLP, ale datový standard:

- kdo a proč realizuje objednávku (pracoviště, pracovník, kontakty, důvod vyšetření, urgentnost aj.)

- pacient, kterého se týká - jeho identifikace a základní informace o něm (věk, pohlaví aj.)

- vzorek zasílaný laboratoři (skutečný čas odběru, jaký materiál v jaké odb. nádobce včetně identifikací aj.)

- doplňující informace k materiálu - kromě objemu za čas a způsobu odběru, které ty řeší NČLP

- doplňující informace k vyšetření (diagnózy a klinické informace potřebné pro vyšetření a jeho interpretaci)

- informace týkající se ZP či plátců a následného vyúčtování a plateb

- a další speciální informace např. k vyšetřením z oblasti genetiky, transfúzní medicíny, mikrobiologie aj.

Ve standardu DS4 se informace týkající se pacienta zasílají v bloku ip, informace k objednávce v ku_o, informace ke vzorku v ku_o_lab atd.

Problematika řešení objednávek a sdělování laboratorních vyšetření je velmi rozsáhlá a také specifická pro jednotlivé laboratorní oblasti (gesce).

Dále je uváděná jen vybraná a nejčastěji debatovaná problematika.

Informace o pacientovi, potřebné pro realizaci vyšetření, výpočtů nebo interpretací:

Věk a pohlaví jsou v případě dostupnosti povinně zasílané prostřednictvím datového standardu (v DS4 ip).

Hmotnost a výška (a další měřené údaje) jsou sdělované prostřednictvím datového standardu (v DS4 h), nebo je lze zaslat prostřednictvím položek NČLP patřících do kategorie = FYZNAL, typu vznik = P.

Jsou to položky: 20042 hmotnost aktuální, 20669 hmotnost standardní, 20411 výška aktuální aj.

Sdělení hmotnosti a výšky prostřednictvím NČLP položek má vyšší prioritu oproti datovému bloku „h“.

Diagnózy (aktuální i trvalé) jsou sdělované prostřednictvím datového standardu (v DS4 dgz), případně prostřednictvím NČLP položky 20021 (zadává se jen DG hlavní ve vztahu k žádanému vyšetření).

Teplota a FiO2 (pro výpočty a korekce u vyšetření ABS) se zadává jen cestou NČLP kódů - pro teplotu 20407, pro FiO2 11775.

Informace o graviditě jsou sdělované prostřednictvím datového standardu (v DS4 grav), případně prostřednictvím NČLP položky 20057. Může být také sdělována prostřednictvím anamnézy v oddílu osobní anamnéza - gynekologická (v DS4 anam_gyn).

Podávané léky jsou sdělované prostřednictvím datového standardu (v DS4 dgz), kde je jejich výčet včetně informací o jejich dávkování. Prostřednictvím NČLP kódu 20952 se zadává pouze časová indikace o podání léku, jehož hladiny jsou právě předmětem vyšetřování.

Urgentní informace, které jsou významné z hlediska požadovaných vyšetření, se zadávají prostřednictvím datového standardu (v DS4 u).

Jiná již provedená laboratorní vyšetření, která je potřebné nebo vhodné uvést k nyní požadovanému vyšetření, se zadávají prostřednictvím datového standardu (v DS4 ku_z_lab v bloku ku_o).

Speciální informace pro mikrobiologii se zasílají prostřednictvím anamnézy v oddílu epidemiologická anamnéza (v DS4 anam_inf a anam_infc).

Speciální informace pro transfúzologii se zasílají prostřednictvím anamnézy v oddílu osobní anamnéza transfúzologická (v DS4 anam_trf).

Informace k odběru vzorku, potřebné pro realizaci vyšetření, výpočtů nebo interpretací:

Prostřednictvím NČLP se zadávají fakultativní informace o poloze pacienta při odběru (NČLP 20953), dietě před odběrem (NČLP 20029), případné dialýze (NČLP 20951).

Prostřednictvím položky NČLP 20029 lze také sdělit, že odběr nebyl na lačno, nebo byla zařazena dieta.

V případě vzorků sbíraných za čas se uvádí příslušné objemy (položky pro různé systémy typu „Objem“ a Čas sběru“). K jednotlivým vzorkům (systémům) lze připojovat informace o typu odběru, stavu materiálu a další poznámkové texty.

Další informace se zadávají prostřednictvím volně zasílaných klinických sdělení (v DS4 např. an, anf).

Specifickou oblastí je transfúzní medicína, kde je v datovém standardu řada bloků pro speciální sdělení a objednávky (v DS4 viz ku_o_tp).

Informace o vlastním odběru nebo jiné významné akci:

Všechny vzorky (materiály) zasílané do laboratoře mají vedle své jednoznačné identifikace také zadaný skutečný čas odběru (tzv. čas klinické události) a připojenou informaci o odběrové nádobce (zkumavce, sklíčku, kontejneru) a jejím přídavku. Součástí NČLP je obecný číselník odběrových nádobek a přípravků, na který se laboratoř namapuje svým číselníkem konkrétním. Číselník odběrových nádobek je součástí NČLP i standardů (v DS4 - NČLP - odběrové prostředky).

Toto vše je sdělováno prostřednictvím datového standardu (v DS4 to jsou bloky vložené do bloku ku_o_lab).

Současně mohou být prostřednictvím datového standardu sdělované informace o důvodu objednávky, urgentnosti, důvěrnosti atd. (v DS4 bloky ku_o a ku_o_lab).

Informace o objemech za čas, poloze při odběru, dietě před odběrem, stavu materiálu aj. jsou již sdělované prostřednictvím položek NČLP (položky typu VZNIK = L, I). Aktuální informace týkající se pacienta významné pro objednávaná vyšetření se posílají v položkách typu VZNIK = U a P i I).

Informace a pokyny k času odběru:

Korektní časové informace jsou pro předávaná, zpracovávaná a ukládaná data klíčové.

Dnes již nelze připouštět implicitně vkládané časy odběrů - obecně klinických událostí.

Zadává se čas (ukončení) odběru materiálu (krve, likvoru), respektive čas ukončení sběru materiálu (moče, drénu aj.). V DS4 tzv. čas klinické události (element dat_du v bloku ku_o_lab), stěžejní údaj, díky němuž lze všechny události jednoznačně zakotvit na časovou osu a zjišťovat tak přesně vše potřebné pro další výpočty i interpretace.

Pokud mají být výsledky v nálezové sestavě v jednom sloupci a mají být realizované výpočty s jednotlivými časově provázanými výsledky, zvolí se tyto časy odběru (pokud možno) totožné.

Viz též klinická událost a evidence časů vázaných k laboratornímu zpracování vzorků.

Poznámka k identifikaci klinické události:

Každá klinická událost má nejen svůj „čas klinické události“, ale také své ID klinické události (IDKU), které je jednoznačné a časově jedinečné minimálně v rámci ČR. Díky IDKU je vše, co je s touto událostí spojené, identifikovatelné a dohledatelné. Objednatel tak snadno propojí objednávky s došlými výsledky. Pokud předává laboratoř část objednaných požadavků jiné laboratoři, předává je s tímto IDKU, a snadno je pak propojí. Při předávání výsledků třetí straně lze snadno odhalit případné duplicity atd.

IDKU ruku v ruce s časem klinické události jsou údaje stěžejní.

Je nutné zdůraznit, že DASTA verze 3 s IDKU nepracuje, proto by již neměla být vůbec v praxi používána! Toto je stěžejní nedostatek DS3 oproti DS4 (vedle faktu, že se DS3 od roku 2016 neudržuje).

Z výše uvedených informací o práci s časy vyplývá konkrétní řešení problematiky typu frakce, hladiny léků před podáním / po podání, zátěžové testy, funkční testy probíhající v časovém intervalu, OGTT aj.

Vyšetření hladiny léku před a po podání:

Pokud jsou vyšetřované hladiny léků bez ohledu na jejich dávkování, způsob podávání a časy podávání, jedná se o běžná vyšetření, u nichž se pracuje pouze s časy klinické události, tj. s časy odběru vzorku.

Pokud je požadováno vyšetření hladiny léku před a po podání, je nutné dodržet následující pravidla:

Varianta I. - optimální:

Vzorek „A“ pro vyšetření hladiny léku před podáním zakotvíme k času odběru T1.

Informaci o podání léku sdělíme prostřednictvím datového standardu (v DS4 v bloku ku_o element lek_poz).

Zakotvíme ji k času T2.

Vzorek „B“ pro vyšetření hladiny léku po podání zakotvíme k času odběru T3.

Takto je pak možné vše zpracovat i interpretovat.

Varianta II. - pomocná:

Pokud IS odesílatele nebo LIS laboratoře neumí pracovat s variantou I., lze využít náhradní (pomocné) řešení a zaslat alespoň obecnou informaci o podávání léku (ve vztahu k tomuto vyšetření) prostřednictvím položky NČLP 20952, k níž je definována MTV = PODLEK s obsahem:

Vzorek „A“ pro vyšetření hladiny léku před podáním zakotvíme k času odběru T1.

Současně připojíme k tomuto času položku NČLP 20852 a vložíme do ní formalizovaný text (tj. kód) PREDPODL - informaci sděluje objednavatel směrem do laboratoře.

Vzorek „B“ pro vyšetření hladiny léku po podání zakotvíme k času odběru T2.

Současně připojíme k tomuto času položku NČLP 20852 a vložíme do ní formalizovaný text (tj. kód) POSTPODL - informaci sděluje objednavatel směrem do laboratoře.

Podání léku bylo realizováno v intervalu mezi časy T1 a T2, čas T2 je určena s ohledem na příslušný lék a platné postupy (SOP).

Pokud je požadováno vyšetření hladiny léku při kontinuálním podávání, řeší se takto:

V případě kontinuálního podávání léku bude většinou realizován jen jeden odběr s uvedením času odběru, současně bude připojena položka NČLP 20852 a do ní vložen formalizovaný text (tj. kód) KONTPODL.

Funkční zátěžové testy:

OGTT:

Frakce - „porce“:

Jedná se o problematiku, která je v DS4 vyřešena již řadu let, ale nebyla dosud patřičně zapracována do informačních systémů (LIS, NIS aj.). Dokud se tak nestane, nedokážeme vhodně, elegantně a standardně tuto problematiku dořešit. Viz: SCI - Sledování v časovém intervalu.

Pokud se jedná o jednoduché zátěžové testy, lze nyní zvolit analogický provizorní postup, jaký je připraven pro hladiny léků před a po podání ve Variantě II. - viz výše. K indikaci stavu před a po podání přípravku se zde využívá položka NČLP 20977 Podání přípravku (funkční test) s MTV = PODPRIP s obsahem:

Pokud se jedná o „frakce“ (tzv. „porce“), lze nyní pracovat tak, že každou porci korektně zakotvíme ke skutečnému času odběru (u moče k času ukončení sběru) a takto vyšetřujeme a sdělujeme. Výhodou je, že můžeme pracovat standardně s položkami NČLP, nevýhodou oproti připravovanému řešení s SCI je, že se budou jednotlivé frakce zobrazovat v kumulativním nálezu v jednotlivých sloupcích, nebudou elegantně zpracované samostatně.

Pro jednotlivé frakce nebude samozřejmě vždy samostatná žádanka, toto ošetří IS a vhodně zapracuje.

- - -

Poznámka:

Samostatnou kapitolu tvoří speciální vyšetření a výpočty typu metabolické bilance (příjmy, ztráty a denní i dlouhodobé bilance sledovaných složek). Pro ně jsou připravené potřebné položky NČLP, podrobnější informace budou předmětem samostatného dokumentu.

Podobně i další speciální vyšetření či výpočty.